Abordagem bio-comportamental da dor crônica
José Aparecido
26 Dez 2016 09:47
Pesquisas recentes sobre o sistema nervoso central têm sugerido que dores crônicas são fortemente influenciadas pelos processos de aprendizagem e memória, oriundos da aprendizagem não associativa, como hábitos persistentes e sensibilização, e aos processos mnemônicos associativos, como hábitos religiosos e superstições diversas, os quais podem interagir diferencialmente na saúde e na doença. Uma vez que já é sabido que os tipos aprendizagem, e processos menmônicos, sejam importantes na dor crônica, levanta-se, entretanto, a hipótese de que os processos de aprendizagem implícita possam ser mais acentuados na dor crônica. A extinção ou “desaprendizagem”, mais que a aquisição das memórias de dor, talvez sendo o principal fator na dor crônica: traços de memória central e periférico que, entrelaçando-se uns nos outros, levam às alterações na imagem corporal, tratamento, este, que deve ser entendido como extinção e reaprendizagem, bem como, reclama ser fornecido baseado nos princípios da aprendizagem.
Processos de aprendizagem implícita, envolvendo sensibilização, condicionamentos operante e respondente, bem como, pré-ativação (priming, em inglês) e aprendizagem social, têm, como contrapartida, o processo de habituação em que estimulação repetida leva a uma redução da resposta ao estímulo, que também pode ser descrito em nível fisiológico ou comportamental. Por sua vez, o condicionamento operante, outro mecanismo de aprendizagem implícita que pode levar à cronicidade, direto e positivamente reforçado, mantido por evitar, ou fugir, da estimulação nociva, ou reforçamento deficiente do “bom comportamentto” (por exemplo, atividade, trabalho), quando provocado por fatores somáticos, pode ocorrer, total ou parcialmente, em resposta ao reforçamento de eventos ambientais. Por adição, também as expressões de dor, e as variáveis fisiológicas, podem estar sob controle das contingências de comportamento.
Como a experiência de dor é um estímulo biológico, e um poderoso reforçador para a redução de atividade, o condicionamento respondente original pode ser seguido por um processo de aprendizagem operante, no qual o estímulo noiceptivo e as respostas associadas não mais necessitam estarem presentes para que o comportamento de fuga possa ocorrer. Aprendizagem social ou modelagem relacionada a observar a dor de outrem pode ser um adicional processo de aprendizagem que pode também desempenhar um papel na cronicidade. Curiosamente, mudanças reorganizacionais foram apenas encontradas em amputados com dor de membro fantasma após amputação, mas não em amputados sem dor. Isto sugere que estímulos nociceptivos podem contribuir para as mudanças observadas e que a dor persistente também pode ser uma conseqüência das mudanças plásticas que ocorrem. Alterações funcionais e estruturais também têm sido relacionadas à dor crônica. Mudanças estruturais, entretanto, documentadas em muitos tipos de dor crônica, ainda não têm sido exploradas, apenas sabendo-se, entretanto, que as mesmas mudam com tratatamentos bem sucedidos. Conectividade de grandes redes cerebrais é ambém alterada na dor crônica e tem sido associada com sintomas da dor.
Evidências recentes têm focalizado o processamento afetivo e cognitivo da dor e como isso pode ser alterado na dor crônica, demonstrando que a dor crônica altera o valor motivacional da dor, pois, os pacientes com dor crônica não atribuem o mesmo valor à cessação da dor aguda tal como as pessoas saudáveis o fazem. As alterações nas regiões sensoriais, e afetivas, estão também associadas a alterações na percepção do corpo e na acuidade perceptual. Síndromes de dor neuropática, tais como a síndrome de dor regional complexa ou a dor de membro fantasma são acompanhadas por deterioração da acuidade tátil e em perturbações da imagem corporal. Isto foi também tem sido observado em dor musculoesquelética e, também, refletidas em representações centrais maladaptivas dos músculos na parte corporal afetada.
A aprendizagem influencia aspectos subjetivos, comportamentais, neurofisiológicos e bioquímicos da dor que podem perdurar por toda a fase de dor aguda e podem contribuir para a experiência da dor crônica. Extinção das associações de dor aprendidas pode especialmente ser prejudicada em pacientes com dor crônica e necessita ser o foco do manejo da dor. Há mudanças centrais e periféricas especificamente localizadas relacionadas aos processos de memória da dor que podem potencialmente ter sido acessadas separadamente. Não é apenas o estímulo físico, mas, também, a história de aprendizagem que determina a resposta à estimulução nociva, e, assim, a história de aprendizagem deve ser avaliada e incluída no tratamento. Logo, dor crônica deve ser prevenida o mais precocemente possível através de intervenções farmacológicas, e psicológicas, a fim de evitar que as memórias de dor sejam definitivamente estabelecidas.
