Os desafios de mensurar a dor (3)
José Aparecido
30 Out 2017 12:10
A sensação de dor é fundamental para a sobrevivência. Dor é o primeiro indicador de qualquer lesão tecidual. Qualquer estímulo que resulte em lesão ou ferimento conduz a uma sensação de dor, entre eles o calor, o frio, a pressão, a corrente elétrica, os irritantes químicos e, até mesmo, os movimentos mais bruscos. Diferente de outros sistemas sensoriais, todavia, o sistema sensorial para a dor é extremamente amplo: uma sensação dolorosa pode ser iniciada em qualquer parte do corpo ou no próprio sistema nervoso central. Várias regiões do corpo são emparelhadas aos vários tipos de sensações de dor. Sua complexidade e natureza multidimensional, as quais são evidentes mesmo nas análises mais elementares dos vários tipos de dor, têm, contudo, obstruído virtualmente o desenvolvimento de uma definição adequada de dor, ou o que, talvez, seja o mais importante, dificultado a construção de uma teoria geral da dor, bem como a derivação de técnicas de tratamento claramente eficazes.
A análise do fenômeno da dor deve, necessariamente, ser concebida dentro do contexto fundamental de uma relação, ainda que incompleta, entre estímulo e sensação. O problema pode ser colocado de maneira mais simples se nos atermos em apenas duas alternativas para o aparecimento do estímulo adequado (presente ou ausente) e, também, em duas alternativas para o registro da experiência da dor (presente ou ausente). Praticamente todos os fenômenos de dor e os seus problemas teóricos e metodológicos podem ser considerados como similares àqueles que ocorrem para a sensação de som, de cor ou de brilho. Embora, naturalmente, inúmeros problemas esperem resolução experimental, nestes casos, obviamente, a derivação de funções psicofísicas, que especificam a dependência funcional da magnitude da resposta de dor em relação a alguma propriedade física do estímulo, pode ser facilmente estabelecida.
O que, de fato, torna a dor uma variável psicológica complexa e, às vezes, misteriosa, é a grande e desproporcional concentração de fenômenos relacionados à dor para os quais nenhum estímulo aparente pode ser identificado como, por exemplo, dor num membro- fantasma ou em causalgia, uma dor provocada por queimadura que pode persistir por meses, mesmo após a lesão dos tecidos ter-se regenerado. Inversamente e, talvez, mesmo mais intrigante, são aqueles exemplos nos quais estímulos nociceptivos independentemente demonstráveis fracassam em evocar sensações dolorosas em certos indivíduos, como, por exemplo, insensibilidade congênita à dor, ou em algumas circunstâncias especiais, tais como, participando de certas cerimônias religiosas ou, quando ocorrendo ferimento no campo de batalha, que pode render-lhe segurança no futuro. Com isso, o problema da avaliação e da mensuração da dor torna-se genuinamente um problema psicofísico envolvendo a detecção, a discriminação e a magnitude da sensação a estímulos dolorosos.
A sensação de dor não necessariamente necessita ser baseada em qualquer experiência prévia com ela. No entanto, muitos estudiosos tratam a dor como uma simples dimensão, variando apenas na magnitude sensorial. Mas, descrevê-la somente em termos de sua intensidade é o mesmo que especificar o mundo visual apenas em termos da intensidade luminosa, sem considerar o padrão, a cor, a textura. Apenas uma definição que integra todas estas características da sensação de dor pode ser significativa no contexto clínico e de pesquisa. A dor experimental (produzida em laboratórios) e a dor clínica (real) diferem na fonte do desconforto e pelas reações afetivas e cognitivas do indivíduo. A intensidade da dor experimental é usualmente muito menor do que a severidade da dor clínica.
Embora seja tecnicamente possível manipular a dor experimental para que ela produza padrões de sofrimento, angústia, ansiedade, duração e nível de intensidade os mais similares àqueles que ocorrem com a dor clínica, tais manipulações, felizmente, não são éticas e nem mesmo legais. Não obstante, a indução da dor possui algumas vantagens, pois permite um maior controle dos estímulos e das condições experimentais, combinados com um registro cuidadoso das respostas dos sujeitos. Isto certamente não ocorre com a dor clínica. Embora essas diferenças sejam extremamente valiosas, elas fracassam, em nossa opinião, por não destacarem a mais importante. No ambiente clínico, além do questionamento necessário para a documentação médica (lidando especificamente com os aspectos qualitativos da experiência da dor), um paciente típico raramente faz, se é que em algum momento o faz, um julgamento explícito sobre a intensidade de sua sensação dolorosa.
Em contraste, os estudos de laboratório acerca da dor, quase que por definição, requerem que o sujeito se concentre sobre seus sentimentos de dor e julgue a intensidade dos mesmos. Mesmo nas observações clínicas, onde aspectos intensivos da dor são importantes, algumas vezes, certas medidas são obtidas indiretamente como, por exemplo, o número de pacientes que solicita medicação, a quantidade de narcóticos ou de outros analgésicos requeridos, o número de queixas, de remoções, etc no lugar de ocorrerem avaliações explícitas.
A resposta à dor pode ser influenciada por uma variedade de outros fatores, incluindo as habilidades para manejá-la e controlá-la, os sinais vitais, a história médica e cirúrgica, as condições socioeconômicas, o contexto cultural, o sexo e as habilidades intelectuais ou cognitivas. A resposta não está determinada exclusivamente pelo estímulo, mas é influenciada, também, por variáveis relacionadas com o paciente: emoções, expectativas, atenção, atitudes, sexo, raça e valores. Em outras palavras, a dor afeta o corpo e a mente, e sua complexidade a torna difícil de ser mensurada. Embora não haja qualquer marcador biológico da dor, exceto os indicadores manifestados por aqueles vivenciando dor, a descrição individual e o auto-registro geralmente fornecem evidências acuradas, fidedignas e suficientes para detectar a presença e a intensidade da dor.
