Os desafios de mensurar a dor (4)
José Aparecido
30 Out 2017 12:12
Os termos avaliação e mensuração de dor são frequentemente utilizados como sinônimos. Porém, muitos autores entendem que é importante distingui-los. A mensuração é uma tentativa de quantificar a experiência individual da sensação de dor em comparação com outros indivíduos vivenciando a mesma sensação ou com sua própria dor vivenciada em outros momentos (o paciente é controle de si mesmo). Por sua vez, a avaliação é parte de um processo global muito mais amplo do que uma simples mensuração, englobando desde a avaliação das características físicas e história da dor do paciente, bem como, aspectos sensoriais, emocionais, motivacionais, religiosos, crenças e valores pessoas acerca da dor. Certamente os mesmos instrumentos escalares podem ser utilizados tanto para a avaliação quanto para a mensuração, mas os usos das informações diferem. As escalas de mensuração são essenciais na pesquisa, mas elas são também úteis na prática clínica onde esteja envolvida uma grande equipe. Perguntar apenas se um paciente tem dor não é suficiente. Uma avaliação global, considerando todas as múltiplas dimensões da sensação/percepção e dor, é imprescindível, especialmente em contextos clínicos.
Todavia, o quão bom é um instrumento (escala, questionários ou inventário) que tenta capturar estas várias dimensões da dor? Para aferir a qualidade de qualquer instrumento de avaliação e/ou mensuração de dor, torna-se importante conhecer as propriedades metrológicas das medidas de dor. Há centenas de instrumentos de mensuração/avaliação de dor divulgados na literatura científica. Entretanto, apenas um número limitado deles tem suas propriedades metrológicas de fidedignidade, validade e capacidade discriminativa aferidas apropriadamente do ponto de vista psicométrico. Cada instrumento possui vantagens e desvantagens quando usados na prática ou na pesquisa clínica. Sumariemos alguns deles.
Instrumentos unidimensionais - Entenda-se por medidas unidimensionais aquelas que fornecem um meio simples e direto para os pacientes avaliarem a magnitude da intensidade da dor por eles sentida. Dentre elas, as mais típicas são aquelas com descritores numéricos (0-10), verbais (descritores, palavras) ou visuais (imagens), os quais quantificam tanto a dimensão sensorial, intensidade da dor, quanto o seu alívio ou desconforto e, também o grau de satisfação com a analgesia e/ou tratamento. E, uma vez que medem apenas a intensidade da dor, torna-se imprescindível que, juntamente com elas, o profissional de saúde considere também as condições evolutivas, físicas, emocionais e cognitivas do paciente, de modo que, tanto uma quanto outra, sejam fidedignas, válidas e fáceis de serem utilizadas, seja pelos pacientes, seja pelos clínicos que delas fazem uso.
Uma vez que estes instrumentos unidimensionais medem apenas a intensidade a intensidade da dor, não considerando outros aspectos, podem ser rapidamente administrados, tornando-se, portanto, vantajosos onde uma medida frequente de dor é necessária (por exemplo, avaliar o efeito analgésico ou onde a intensidade da dor está se alterando), ou quando o paciente não pode tolerar avaliações muito longas. Assim sendo, as escalas unidimensionais mais frequentemente usadas na literatura cujas propriedades metrológicas foram adequadamente aferidas são sumariadas a seguir.
Escala Visual Analógica (EVA) - A EVA é atualmente um dos instrumentos mais amplamente utilizados para mensurar a dor. Resumidamente, ela consiste em uma linha de 10 cm, com âncoras em ambas as extremidades. Numa delas é colocado o descritor “nenhuma dor” e na outra extremidade o descritor verbal “a pior dor imaginável”, ou frases similares (ver a Figura 1). Os pacientes devem indicar a magnitude da dor simplesmente marcando um ponto ao longo do comprimento da linha. Uma régua é usada para quantificar a mensuração numa escala de 0-100 mm. A linha pode ser horizontal ou vertical. Além disso, descritores podem ser colocados ao longo da escala, assim como, as escalas podem ter diferentes comprimentos. Todavia, a adição de descritores verbais ao longo do comprimento da linha poderá enviesar a maioria dos resultados no sentido de agrupá-los ao redor destes descritores. Neste caso, a escala comporta-se igual a uma simples escala de estimativa verbal e sua sensibilidade pode ser reduzida.
Diferentemente da escala de estimativa numérica, os números não devem ser colocados na EVA, pois, a preferência por alguns números, tais como 5 ou 10, pode conduzir a um compartilhamento enviesado e parcial dos resultados. Desta forma, esta escala tem sido considerada a mais sensível, simples e reproduzível possível, bem como a mais universal das escalas de mensuração da magnitude da intensidade de dor. Ela também pode ser facilmente contextualizada e aplicada em muitas situações onde existam diferenças econômicas, sociais, culturais e educacionais, ou, mesmo, de linguagem entre o avaliado e o avaliador – clínico ou examinador.
