Tratamentos da dor crônica baseados em mecanismos, é possível?

Tratamentos da dor crônica baseados em mecanismos, é possível?

   Técnicas de imageamento da dor aplicadas em voluntários saudáveis e em pacientes têm revelado quais áreas do Sistema Nervoso Central (SNC) são, usualmente, ativadas por este estímulo. Estas são conhecidas como “matriz da dor”, envolvidas nos componentes sensorial, afetivo e motor do estímulo que puderam ser visualizadas. Todavia, poucos estudos têm investigado os mecanismos do mesencéfalo e do tronco cerebral e como drogas ativas podem influenciar as regiões de transmissão e de modulação.

     Os estudiosos da dor reconhecem que a escala de dor de três estágios proposta pela OMS baseia suas decisões de tratamento considerando, principalmente, a intensidade da dor, mas entende-se que um manejo racional da dor deveria refletir os seus mecanismos subjacentes. Geralmente, os pacientes são classificados com base nas causas comuns da doença, mas está forma de abordagem ignora a possibilidade de que diversos mecanismos possam estar subjacente à dor. Identificar esses mecanismos pode ser difícil por que os mesmos não necessariamente produzem sintomas consistentes; mas, é importante para  alcançar um diagnóstico definitivo e planejar um manejo apropriado. Diferentes tipos de dor sugerem diferentes mecanismos patológicos e biopsicossociais que respondem diferentemente às várias opções de tratamento.

     Dor nociceptiva pode ser subdivida em dor visceral e somática. Dor visceral é maçante, difícil de localizar e pode envolver dor referida. A dor somática pode ser superficial, muitas vezes começando como uma dor aguda, penetrante, que freqüentemente torna-se maçante ou profunda, que é maçante também. Dor neuropática parece queimar, formigar e é eletrizante em caráter, e pode ser acompanhada por alodinia, hiperalgesia ou dor paradoxística. Quando a dor se torna crônica, pode haver também um componente psicológico secundário que produz dor psicossomática.

     O número de pacientes com dor crônica não aliviada é ainda elevado e os novos tipos de tratamento até agora não tem resultado num tratamento substancialmente melhor. No entanto, existe agora uma investigação sistemática em curso em que as condições de dor crônica são avaliadas de uma forma para que os mecanismos subjacentes da dor podem ser decompostos. Além disso, tem sido realizados ensaios clínicos controlados, juntamente com revisões sistemáticas que, no futuro, deverão permitir a formulação de algoritmos de tratamento para a dor crônica. Finalmente, é provável que o desenvolvimento de novos tipos específicos de tratamento mostrem eficácia se foram avaliados e analisados não sobre a experiência global de dor, mas mais especificamente sobre os alvos e elementos da experiência de dor que eles são destinados a tratar.

     Por exemplo, para desenvolver uma classificação eficiente da dor neuropática baseada nos mecanismos, necessitamos ser hábeis em identificar sua ocorrência, seus mecanismos subjacentes e seus sintomas e sinais. Então, necessitamos relacionar os sintomas e sinais aos mecanismos, e identificar tratamentos específicos para os mecanismos específicos. Há, entretanto, várias razões pelas quais é difícil obter uma classificação baseada somente sobre os mecanismos, e algumas delas podem ser apontadas a seguir:

* dor pode ser causada por múltiplos e diferentes mecanismos

* dor é processada por múltiplos sistemas excitatórios e inibitórios

* a eficácia da droga pode variar de acordo com o sistema subjacente

* a analgesia pode ser alcançada por drogas que bloqueiam os sistemas excitatórios ou ativam os sistemas inibitórios

* pacientes individualmente podem ter múltiplos mecanismos que necessitam ser alcançados por diferentes agentes farmacológicos

     Não obstante, uma análise baseada em mecanismos e eventualmente uma classificação da dor neuropática é uma abordagem atrativa por várias razões. Todavia, no momento não está claro se isto ocorrer na clínica diária resultará em melhores desfechos do tratamento dos pacientes com dor. Seria de interesse determinar e estabelecer um sistema de estrutura hierárquica que classifique a dor baseando-se em: (1) sintomas, (2) sintomas+sinais, (3) sintomas+sinais+mecanismos e (4) sintomas+sinais+mecanismos+análise farmacológica. Isto poderá ser feito desde que haja um consenso sobre qual o conteúdo deverá estar inserido dentro do "pacote" de exames.

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