A robustez da analgesia combianda
José Aparecido
23 Jan 2015 09:26
O Problema
Um vasto levantamento acerca da incidência da dor crônica, na Europa, revelou que aproximadamente 20% dos respondentes sofrem de dor por um período de seis meses, bem como, têm também vivenciado dor no último mês e, por várias vezes, durante a última semana. A intensidade de dor estimada numa escala numérica foi moderada para dois terços e severa para um-terço dos pacientes. Ademais, a idade constituiu-se num fator agravante. De fato, uma proporção considerável de idosos vivencia dor: 14-49% registraram dor lombar, 24-71% indicaram dos nas juntas e uma alta prevalência é obtida para pacientes institucionalizados.
Outros levantamentos têm revelado que a incidência de qualquer dor, em quatro semanas, foi de 72,4% na população geral de idosos, devido, principalmente, à falta de cuidados. Muitos estudiosos consideram que a ausência destes está associada a uma investigação e/ou avaliação inadequada, provocada, talvez, pelo receio da ocorrência de efeitos colaterais e / ou adversos causados pela prescrição de analgésicos opioides.
Por consequência, os clínicos incidem num círculo vicioso, no qual o manejo insuficiente da dor e/ou o risco da ocorrência de efeitos adversos, causados pelo tratamento analgésico, podem contribuir para uma perda da autonomia, empurrando pacientes à dependência, ou seja, aumentando morbidade e mortalidade (re-hospitalização, institucionalização ou morte). Esta situação é adicionalmente complicada pela ampla diversidade de doenças, e de problemas específicos, ambos relacionados ao envelhecimento.
Com o propósito de encontrar na prática clínica uma solução otimizada para estes tipos de problemas, ensaios clínicos têm sido realizados visando a avaliação da eficácia, segurança, adesão e tolerabilidade a novos tratamentos medicamentosos, com um destes envolvendo o uso da combinação paracetamol / tramadol, no tratamento da dor moderada a severa, em amostras amplas, sem restrições etárias.
Vantagens da combinação paracetamol / tramadol
A atuação complementar dos mecanismos de ação dos dois analgésicos combinados faz com que a junção Paracetamol / Tramadol seja, na prática clínica, eficaz e bem tolerada para o tratamento de diferentes tipos de dor, além de indicada para o tratamento de dor moderada a severa, em pacientes maiores de 12 anos de idade.
Devido às propriedades farmacodinâmicas destes dois agentes analgésicos, a combinação paracetamol / tramadol tem sido mais eficaz do qualquer um de seus componentes tomados isoladamente. Isso ocorre pelas seguintes razões: (1) tramadol tem um mecanismo ação central, duplo, opioide e não-opioide, enquanto o paracetamol age perifericamente, fazendo com que a combinação atue através de diferentes vias da dor; (2) paracetamol é um analgésico de ação rápida e curta, enquanto tramadol tem um efeito de duração longa e lenta: ambos em combinação podendo, portanto, fornecer alívio rápido e duradouro; (3) a combinação de componentes ativos torna possível a redução da dosagem de cada um, mantendo a mesma eficácia global e reduzindo efeitos adversos dependentes da dosagem; e (4) suas respectivas meias-vida são compatíveis a dosagem em intervalos de 6 horas, sem o risco de acumulação.
Assim considerando, uma estratégia racional para analisar a robustez da combinação paracetamol / tramadol é avaliar quantitativamente os seguintes parâmetros ao longo de um dado tratamento: eficácia, segurança e adesão.
Eficácia
As análises epidemiológicas elaboradas por Mejjad et al. (2011) avaliaram a eficácia da combinação paracetamol / tramadol em dor moderada a severa em 2.663 pacientes de 65 anos ou mais capturada em ambientes clínicos. A eficácia do tratamento foi avaliada através da redução da intensidade de dor inicial, mensurada numa escala numérica de 11 pontos, na qual 0 = nenhuma dor e 10 = a maior dor possível. Quatro medidas foram tomadas: intensidade da dor na primeira consulta, média da intensidade da dor durante as primeiras 48 horas, média da intensidade da dor durante os 8 dias anteriores e a intensidade de dor máxima durante aqueles 8 dias. A eficácia foi analisada para todos os pacientes, independentemente das características da dor serem compatíveis a aguda, sub-aguda ou crônica.
As medidas da intensidade da dor revelaram uma redução média de 3,1 pontos, com o escore da intensidade inicial tendo sido reduzido de 6,1 (+-1,6) para 3,0 (+-1,8), obtido, este, na mensuração final. Em relação aos escores da intensidade de dor, obtidos nas 48 horas anteriores, houve uma redução de 3,2 pontos, os quais foram comparáveis àqueles obtidos na condição dos primeiros 8 dias, ou seja, de 2,8 pontos, bem como, com a intensidade de dor máxima sentida durante os primeiros 8 dias, cujo valor médio foi de 3,1 pontos.
Este padrão de resultados indica que a combinação paracetamol / tramadol é eficaz no tratamento de diferentes tipos de dores capturadas em ambientes clínicos. Resultados similares foram demonstrados por Perrot et al. (2006) e por Peloso et al. (2004), os quais concluíram que tramadol, isoladamente, e em combinação com paracetamol, constituíam-se em analgésicos altamente eficazes para pacientes com lombalgia subaguda.
Segurança
A segurança ou confiabilidade em relação ao tratamento é, usualmente, avaliada em termos da frequência absoluta e similaridade dos efeitos adversos registrados durante um dado tratamento. No estudo de Mejjad et al. (2011), do total de 2663 pacientes, 119 (4,5%) experenciaram, pelo menos, um efeito adverso. O número total de efeitos adversos foi 180, geralmente de intensidade baixa a moderada. Dentre esses efeitos, os mais comuns relatados foram aqueles relacionados à desordem do sistema gastrointestinal, principalmente, náusea, constipação, vômito e gastralgia. Outros, frequentemente indicados, foram relacionados à desordens do sistema nervoso central e periféricos, principalmente, tontura e sonolência. Nenhum efeito adverso foi classificado como sério e, do total de pacientes analisados, 71 (39,5%) indicaram como baixa a intensidade dos efeitos adversos, 87 (48,3%) como moderada e 22 (12,2%) consideraram a intensidade do efeito como severa.
Do mesmo modo, Perrot et al. (2006) e Peloso et al. (2004) registraram que os efeitos adversos mais comuns na combinação paracetamol / tramadol, e no tratamento com tramadol isoladamente, foram náusea e sonolência. Portanto, tomados em conjunto, esses estudos indicam que o tratamento combinando os dois analgésicos reduzem consideravelmente a incidência de efeitos colaterais e melhoram, por conseguinte, a tolerabilidade.
Adesão
No estudo de Mejjad et al. (2011), ficou demonstrado que o número de drágeas tomado pelos pacientes (3,8 +- 1,4 d/d) foi comparável ao número prescrito (3,9 +- 1,4 d/d). Metade dos pacientes não excederam 4 drágeas por dia. Os pacientes que tomaram a combinação tramadol / paracetamol, por um período médio de 23,2 (+- 9,2 dias), a qual foi, em média, 4,5 dias menor do que a prescrição inicial. Importante foi que na consulta realizada ao final do estudo, quase 70% dos pacientes ainda estavam tomando a droga combinada. Para 50% dos pacientes, a duração do tratamento combinado foi ≤ a 27 dias. Para pacientes que descontinuaram o tratamento, antes da consulta final, a duração média do tratamento combinado foi 16,3 (+- 9,7) dias. Essa mesma tendência de resultados foi observada nos estudos de Perrot et al. (2006) e Peloso et al. (2004).
Talvez seja interessante comentar que os três estudos referenciados revelam que grande parcela dos pacientes que se submeteram ao tratamento com as drogas combinadas registraram seu alívio da dor foi substancial. Sendo de moderado a completo, numa escala de quatro categorias para mensurar o alívio da dor. Pouquíssimos pacientes indicaram nenhum ou baixo alívio. Ademais, deve-se notar que a maioria dos pacientes indicou uma mudança de impressão clínica global de muito a extremamente com o tratamento. A piora da dor ocorreu para pouquíssimos pacientes. Ao final dos estudos, quase a totalidade dos pacientes se sentiram satisfeitos ou completamente satisfeitos com o tratamento. Globalmente, menos que 10% dos pacientes registraram insatisfação ou não completamente satisfeitos com o tratamento.
Conclusões
a) A combinação tramadol / paracetamol, envolvendo a ação complementar de seus dois agentes analgésicos, tem, em ambientes clínicos, se mostrado eficaz no tratamento de diferentes tipos de dor, assim como, bem tolerada mesmo em população idosa.
b) A combinação tramadol / paracetamol, ministrada em pacientes ambulatoriais, tem se mostrado eficaz na redução da intensidade da dor, na função e qualidade de vida e com perfil de tolerabilidade comparável ao de outros opioides.
c) A combinação tramadol / paracetamol reduz, consideravelmente, os efeitos colaterais, trazendo alívio substancial à dor e melhorando a impressão de mudança e a satisfação do paciente com o tratamento.
Referências
1) Mejjad, O, et al. (2012). Epidemiological data, efficacy and safety of an paracetamol/tramadol fixed combination in the treatment of moderate-to-severe pain: a post-marketing study in general practice. Current Medical Research & Opinion, 27: 1013-1020.
2) Peloso, P.M., et al. (2004). Analgesic efficacy and safety of tramadol/acetaminophen combination tablets in treatment of chronic low back pain: a multicenter, outpatient, randomized, double mind, placebo controlled trial. The Journal of Rheumatology, 31: 2454-2463.
3) Perrot, S., et al. (2006). Efficacy and tolerability of paracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg) combination treatment compared with tramadol (50 mg) monotherapy in patients with subacute low back pain: a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-day treatment study. Clinical Therapeutics, 28: 1592-1606.
