As complexidades do HC
Em entrevista concedida ao colega de profissão, José Sebastião, o atual superintendente do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Benedito Maciel, traça um panorama da situação da instituição
Com 872 leitos disponíveis, entre as unidades Campus e Emergência, o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto — ligado à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) —, foi responsável, em 2014, por 670 mil atendimentos médicos e outros 640 mil atendimentos de profissionais não médicos como psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. Isso fora as internações, que em um ano chegam a aproximadamente 34 mil, e sem contar que o HC atende doenças complexas e não casos simples.
Para que estes números sejam alcançados e se tornem um registro satisfatório relacionado à Saúde, tanto do ponto de vista técnico quanto humano, é necessário o trabalho de 6.963 profissionais, além da aplicação de um orçamento da ordem de
R$ 640.742.692,00. Quem responde por essa gestão, desde o último dia 10 de março, é o superintendente Benedito Carlos Maciel, professor titular de cardiologia pela FMRP-SP.
Pós-doutor pela Universidade da Califórnia, San Diego, com MBA em Gestão de Organizações de Saúde, Maciel, antes de assumir o cargo foi diretor do Departamento de Atenção à Saúde do Hospital das Clínicas; diretor executivo da Fundação de Apoio, Ensino e Assistência (FAEPA), de 1996 a 2003; diretor da Faculdade de Medicina e presidente do Conselho Deliberativo do HC, de 2009 a 2013. Na conversa a seguir, ele responde às perguntas do médico e ex-secretário de saúde, José Sebastião dos Santos, um especialista em gestão hospitalar e de organizações de saúde, que conhece as complexidades que envolvem o dia a dia da administração no setor de Saúde.
José Sebastião: Há interesse do HC Ribeirão Preto em pleitear a condição de autarquia especial, como aconteceu no HC de São Paulo?
Benedito: A mudança traz a vantagem de poder determinar plano de cargos e salários e de carreira, mas o grande problema é saber em que base se sustentará o orçamento. Esse não é um assunto fechado e em algum momento teremos que discuti-lo, porém, a rigor, esperaria um pouco para sentir se a experiência do HC de São Paulo será positiva. Conversei com várias pessoas vinculadas à unidade de São Paulo e existe muita dúvida se isso efetivamente trará benefício. O problema fundamental é o financiamento. Ter autonomia é interessante para a Saúde, mas com a autarquia especial se assume mais responsabilidades, portanto, se partimos do mesmo montante de recursos que temos disponível hoje, não vejo, em princípio, grandes vantagens.
José Sebastião: O conselho deliberativo do HC tem uma formação desbalanceada. Há intenção de ampliar a participação da instituição, do sistema de saúde e da sociedade no processo de planejamento e decisão?
Benedito: Participei junto com a superintendência, no período em que estava na diretoria da Faculdade de Medicina, de uma discussão para mudar o Regimento do Hospital — que é antigo, da década de 1970 —, mas é muito complicado, precisa ir para Assembleia Legislativa, o governador tem que baixar um decreto, por isso, foi proposta uma simplificação. Ampliar o conselho deliberativo esbarra na lei que gera as autarquias, que limita a sete o número de membros do conselho, mas na minha gestão todos os departamentos clínicos passaram a participar do conselho com direito a voz e não a voto. Acho que já foi um ganho, porém, a possibilidade do conselho consultivo pode ser considerada. Na direção executiva da FAEPA, criamos o conselho consultivo, formado por representantes da sociedade, do Departamento Regional de Saúde (DRS), da Prefeitura de Ribeirão Preto, da Câmara Municipal, da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), de entidades representativas da indústria, comércio e, eventualmente, empresários de várias áreas, o que deu um resultado muito bom. Acho isso muito positivo, algo para onde podemos avançar, ampliando um pouco a participação da sociedade civil, sem infringir a legislação.
José Sebastião: O HC está sobrecarregado e a Unidade de Emergência tem sofrido retrocesso, com prejuízo na atenção aos doentes e na formação de profissionais. Temos um limite, uma capacidade que precisa ser respeitada, mas isso está fora da pauta. Minha pergunta é se o HC vai retomar o tema com os gestores para que assuam suas responsabilidades na organização dos atendimentos e serviços que a população precisa, ou se vai continuar acomodando as mazelas do SUS?
Benedito: Há dois anos, foi feito um estudo que definiu detalhadamente qual é a capacidade instalada do Hospital. Na discussão que se seguiu com o objetivo de conciliar essa capacidade à demanda regional, houve uma reação dos gestores da região, que não permitiu um avanço efetivo nessa questão, exceto na Oncologia. Isso é muito importante, mas a resposta, em parte está muito ligada aos problemas que a rede enfrenta, principalmente de financiamento. O Estado de São Paulo está cumprindo a meta constitucional dos 12%, mas houve uma retração no financiamento federal e isso tem um impacto. Ocorre que a maioria das prefeituras está gastando mais do que os 15% determinados constitucionalmente, mas, talvez, não posso assegurar, estejam gastando mais do que o previsto, porém, de forma não muito efetiva. Esse é um tema que não podemos abandonar, mas precisa ser discutido com quem efetivamente pode tomar atitudes nessa direção, pois não temos como impor nada às prefeituras. Só nos cabe tentar convencer os gestores que uma ação deles pode fazer a diferença.
José Sebastião: A taxa de ocupação da Unidade de Emergência, por exemplo, está proibitiva, mais que 100%. Isso significa que tem paciente sendo atendido e tratado no corredor.
Benedito: O sistema prevê “vaga zero”, para garantir o atendimento dos pacientes em casos de urgência, então, a Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS) ou a Regulação Municipal ligam e, se não temos como atender, respondem que vão mandar o paciente pelo “vaga zero”. Resultado: no final do ano passado, estávamos trabalhando na Unidade de Emergência com 27% de “vaga zero”. Um detalhe: aqui em Ribeirão Preto, temos duas regulações, uma do Estado e uma da Prefeitura, o que também complica a gestão. No começo deste ano, passamos para 40%. A situação está crítica. Você dá plantão lá e sabe disso. As implicações na qualidade do atendimento são preocupantes, com riscos para os dois lados, tanto dos pacientes quanto para os profissionais. Esse é um problema grave, sem dúvida.
José Sebastião: A humanização na atenção aos doentes, no sentido mais amplo do conceito — com relação às acomodações, agendamentos, redução de filas para exames e tratamentos, acesso às orientações, horários de visitas e permissão de acompanhantes —, ainda é um grande desafio para a administração das unidades do HC na Urgência e no Campus. Quais ações específicas estão na sua lista de prioridade para facilitar a vida dos usuários?
Benedito: Todas são questões pertinentes, mas na questão do ambulatório temos boas perspectivas. O agendamento por horário, um sonho perseguido durante décadas, recebeu apoio do conselho deliberativo e, finalmente, do ano passado para cá, cada ambulatório agenda, no mínimo, três horários diferentes, o que reduz o tempo do paciente no hospital, em alguns casos, em uma hora e meia, uma melhora muito significativa. Com o início das atividades ambulatoriais do HC Criança, a conclusão do Centro de Reabilitação e a transferência da clínica civil para outro prédio, um espaço considerável será redistribuído, de forma mais adequada, para um tratamento mais humanizado, visando a eliminação das filas enormes que temos em alguns ambulatórios como da Ortopedia. Nessa distribuição, priorizaremos as áreas que têm maior demanda do SUS e estudamos a possibilidade de que sejam áreas climatizadas, pois se chega a 46 graus no verão. Temos que aprimorar também a comunicação através do nosso site, oferecendo aos pacientes, assim como sites de hospitais do exterior, informações sobre as doenças. Agora, com relação à sobrecarga da rede de serviços, enquanto não se consegue melhorá-la, não temos como melhorar a sobrecarga no HC.
José Sebastião: Como fazer para mitigar a percepção que setores da saúde, da sociedade e do Ministério Público, entre outros, têm de que o atendimento privado compete em desigualdade com o do SUS no HC?
Benedito: Embora volta e meia essa questão esteja na mídia, com maior ou menor intensidade, a minha visão é de que ela parte de uma premissa falsa e, consequentemente, chega-se a uma conclusão falsa de que o atendimento privado nesta instituição ou em outras similares prejudica o SUS. Gostaria de lembrar que a lei de criação do Hospital das Clínicas, de 1951, já previa que ele tivesse uma clinica civil para que os docentes pudessem atender pacientes privados. Foi uma forma de atrair profissionais para Ribeirão Preto. Do terceiro ao 12º andar, todas as enfermarias têm cinco quartos que foram construídos para a clínica civil, mas que hoje estão restritos a três pavimentos, pois todo o restante foi transformado em área para o SUS. A pergunta que faço é: acabar com o atendimento particular reflete em algum benefício para o paciente do SUS? Não, ao contrário, porque 80% do montante recebido cobre o custeio do SUS e o restante vai para investimentos. A Tabela SUS cobre apenas 60% do custeio, o restante é coberto, em parte, pela clínica de convênios e pelo orçamento do estado. No nosso caso, temos o auxílio do Estado, mas uma parte dessa cobertura vem desse superávit com a clínica; isso é documental. Além disso, grande parte de equipamentos comprados com recursos da clínica atende pacientes do SUS. Embora seja uma questão polêmica, tenho convicção de que perder esse montante significativo prejudica os pacientes do SUS ao invés de beneficiar. Outro ponto: o volume de atendimento nunca ultrapassou os 7% previstos no Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado com o Ministério Público. E, por fim, deve-se reconhecer que esse é um estímulo para manter aqui profissionais altamente qualificados, que poderiam deixar a universidade.
José Sebastião: É importante ressaltar que, na região, o HC e suas unidades afiliadas são referência para a Saúde, e não só pública. Diferente de São Paulo, onde o complexo hospitalar perdeu essa hegemonia para hospitais particulares. Nesse contexto, esse modelo é defensável: é regulado, atende majoritariamente o SUS e retém bons profissionais. Agora, outra questão importante: para quando está previsto o funcionamento completo do HC Criança?
Benedito: Inauguramos o ambulatório no dia 12 de maio. O centro de reabilitação começou a funcionar em 2007, mas precisou ser realocado porque será feito um hospital em cima dele. No dia 13 de julho, devemos reinaugurar o Centro de Reabilitação. Acredito que, em novembro, os outros quatro andares estejam concluídos. Com isso, teremos mais 233 leitos disponíveis, no prédio antigo, o sétimo andar inteiro e metade do oitavo andar do prédio principal, que serão desocupados, devem ser destinados à oncologia, uma área de altíssima demanda, mas precisamos ver com cuidado. Estamos num ano complicado financeiramente. Teremos que estudar uma forma de ampliar o atendimento que é necessário para o sistema de saúde, mas dentro de limites orçamentários possíveis.
José Sebastião: Qual será o impacto dessa reestruturação de leitos e de ambulatórios?
Benedito: Temos um novo centro de transplantes estruturalmente pronto, mas ainda não efetivamente implantado. Seus leitos ainda estão sendo utilizados pelas especialidades cirúrgicas penalizadas com a reforma e que ainda dependem de outras obras em andamento. No centro de terapia intensiva para pacientes adultos, hoje, são apenas nove leitos e uma demanda altíssima. Temos projeto executivo em fase final de desenvolvimento para 40 leitos. Na unidade coronariana, a reforma está quase pronta e passaremos de cinco para 15 leitos. Com sua saída, já estamos estudando abrir mais cinco leitos de CTI, passando de nove para 14. Quer dizer, sairemos de 872 para 1.100 leitos, um crescimento significativo que precisa ser feito de maneira muito cuidadosa. Aplicando a tabela SUS, com todas as suas limitações, atendemos hoje entre 10% e 15% acima do pactuado — ou seja, estamos atendendo sem ter o ressarcimento equivalente —, e, com o aumento do número de leitos, esse déficit também aumenta.
José Sebastião: O ajuste fiscal está na ordem do dia. Qual seu impacto na atuação do HC que tem demandas crescentes e cada vez mais complexas?
Benedito: O país atravessa uma crise financeira grave e, como o ICMS caiu, num primeiro momento, o governador contingenciou 10% do orçamento. Isso não significa que lá na frente, no segundo semestre, esse recurso não vá ser disponibilizado, mas estamos trabalhando prevendo uma redução de 5%. Com o contingenciamento, o valor aprovado de orçamento que tínhamos, maior que o ano anterior, ficou menor, por isso, estamos procurando, de maneira muito agressiva, otimizar a aplicação dos recursos. O setor de compras começou no ano passado uma reestruturação que já está mostrando resultados. Temos renegociado contratos e conseguido algumas reduções e temos tentado nos aproximar de quem está na ponta do atendimento, para otimizar recursos. Não queremos de forma alguma reduzir o volume ou a qualidade do atendimento. Essa é a meta agora. Esperamos, ainda, que a área da saúde seja olhada de uma forma diferenciada diante de futuros cortes porque sofre pressões sobre as quais não se tem controle.
José Sebastião: Outra questão que precisa ser abordada é a judicialização. Quais são seus impactos sobre o HC?
Benedito: Temos duas áreas que são as mais críticas nessa questão: órteses e próteses ortopédicas, que exigem procedimentos e medicamentos de valor muito elevado e não são ressarcidos pelo SUS. Tivemos uma ou duas situações em que o HC foi acionado diretamente. Nas prefeituras e secretarias de estado, esse número é mais significativo, porém, recentemente, o secretário da Saúde de Ribeirão Preto avisou que se houver prescrição de um medicamento daqui, o valor será retirado do orçamento do hospital. Levamos a discussão ao conselho deliberativo, que reiterou medida tomada em situação anterior semelhante, de orientar os médicos a se aterem aos medicamentos ressarcidos pelo SUS. No caso de o orçamento ser penalizado por essa razão, o departamento de origem terá que compartilhar esse ônus.
José Sebastião: Quais são as carências ou gargalos do HC a serem enfrentados?
Benedito: A oftalmologia é uma área muito crítica. O hospital já vinha em tratativas para que o sistema vinculado acomodasse parte dos procedimentos menos complexos e o HC pudesse se voltar mais para aquilo que está destinado a fazer, os casos de alta complexidade. Algumas experiências positivas foram feitas nessa direção, a última ocorreu no Hospital Estadual com o laser para oftalmologia, que tem uma demanda muito elevada e desafogou um pouco o HC. Outra área crítica é a ortopedia, onde temos a limitação em decorrência do custo dos procedimentos. Para se ter uma ideia, o hospital gasta 16 milhões por ano em órteses e próteses. Acho que a interação com os hospitais, dividindo um pouco os casos de menor complexidade, pode ser aprimorada. O problema é que na crise financeira atual isso fica complicado porque esses hospitais também estão com problemas.
INSPIRAÇÃO
“O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP) é uma fortaleza para a saúde pública da nossa macrorregião e para conduzir os seus desafios atuais e futuros passou a contar com a expertise do professor Benedito Carlos Maciel. Ele assumiu a superintendência com acúmulo de créditos para essa tarefa, conquistados ao longo da sua trajetória profissional e acadêmica e no exercício das diretorias de outras duas instituições que fortalecem o Hospital: a Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) e a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Fica a expectativa e o desejo que o Maciel reúna inspiração e forças para harmonizar a missão do HCRP com as necessidades de saúde da população e, também, possa protegê-lo das incúrias que ocorrem com a gestão do nosso Sistema Único de Saúde.”
José Sebastião dos Santos, professor de cirurgia do aparelho digestivo da FMRP-USP
Texto: Yara Racy
Fotos: Júlio Sian
