Diversas armas de combate
De acordo com o oncologista Adilson Faccio, a individualização do tratamento do câncer de mama resultou em uma ampla multiplicidade de combinações para combater a doença
De acordo com as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), quase 60 mil mulheres descobrirão um câncer de mama até o final de 2018. Para elas, a boa notícia é que avanços da ciência e da tecnologia vêm promovendo uma revolução em diversas áreas da Medicina, incluindo a Oncologia. Quando se observa especificamente a evolução relativa ao câncer de mama, é possível afirmar que as novas descobertas vêm permitindo um diagnóstico cada vez mais precoce e preciso. As possibilidades terapêuticas também avançaram e têm resultado na elaboração de tratamentos mais personalizados, considerando as características específicas e a extensão da doença em cada episódio. O perfil da paciente, como sua idade e condições gerais de saúde, também deve ser levado em conta na hora da decisão sobre o melhor caminho a ser percorrido durante o tratamento.
A individualização do tratamento objetiva combater a doença com máxima eficácia e menor agressividade para o organismo da paciente, o que significará mais qualidade de vida durante e depois do processo. Tudo isso é otimizado pelo diagnóstico precoce, que potencializa as chances de cura, mas também pode acontecer em casos mais avançados da doença, elevando os índices de sobrevida da paciente, bem como sua qualidade. Cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica são algumas das ferramentas à disposição dos médicos.
De acordo com o oncologista Adilson Aparecido Faccio (CRM: 48.329), o caminho escolhido pela equipe médica deve ser pautado, em primeiro lugar, pela preocupação com a qualidade de vida da paciente durante e depois do tratamento. Formado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), o médico se especializou em Oncologia Clínica e se tornou doutor em Ciências Médicas pela mesma instituição. Membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e de Cancerologia, Dr. Adilson integra, também, associações internacionais de Oncologia.
Atualmente, é diretor clínico do Instituto Ribeirãopretano de Combate ao Câncer (IRPCc) e investigador principal do Centro de Pesquisa Clínica vinculado à entidade. Faz parte, também, do corpo clínico do Instituto de Radioterapia e Megavoltagem de Ribeirão Preto (IRMEV) e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. A opção pela Oncologia consolidou-se ainda no terceiro ano da faculdade, depois do estágio em um grande serviço na área. A permanência e a dedicação junto à especialidade é fruto da percepção da complexidade e da riqueza de detalhes que envolvem esses pacientes, que permitem conviver com a grandiosidade de suas experiências de vida. O estudo desses componentes se tornou a verdadeira paixão de Adilson.
Quais são os principais avanços em terapias para o câncer de mama e suas diferenças?
Nos últimos anos, os estudos no campo da Oncologia têm caminhado muito no sentido da elucidação das características genéticas e moleculares dos tumores, ou seja, para identificar as diferenças genéticas de cada tipo de câncer e, ainda, as diferenças entre tumores que acometem o mesmo órgão, mas em indivíduos diferentes. Anteriormente, tratávamos os casos com base apenas nos órgãos de origem e no tipo histológico. Hoje, as neoplasias malignas são estudadas mais profundamente e outras características são levadas em conta na hora de decidir qual é o melhor tratamento. Entre elas, podemos destacar, por exemplo, a expressão de receptores específicos pelas células tumorais, a expressão de determinados genes que conferem aos tumores comportamentos e respostas diversas ao tratamento, a apresentação em células tumorais de substâncias que inibem a resposta imunológica, entre outras.
Qual é a aplicação prática desses conhecimentos?
Além de proporcionarem direcionamento aos tratamentos, essas características também nos informam sobre o comportamento dos tumores da mama. Felizmente, a conscientização das mulheres para fazer os exames de rastreamento tem levado à detecção de tumores em fases iniciais, e esses exames nos orientam sobre a necessidade de tratamentos mais ou menos agressivos, a depender do seu perfil genético e molecular e das características das pacientes.
O desenvolvimento de fármacos acompanhou esse conhecimento?
Tudo isso levou ao desenvolvimento de medicamentos que atuam bloqueando especificamente cada um desses mecanismos, aumentando, portanto, a eficiência do tratamento, com menor agressão às células normais — estamos falando das chamadas terapias alvo direcionadas.
Como os medicamentos podem reconhecer e neutralizar as células tumorais?
Algumas células tumorais possuem em sua membrana uma substância chamada PD-1/PD-L1 (programmed death – ligand 1), que impede a ação das nossas células de defesa — principalmente, os linfócitos — de a reconhecerem e destruir. Aliás, o descobrimento desse mecanismo rendeu aos cientistas James Patrick Allison e Tasuku Honjo o Prêmio Nobel de Medicina deste ano. Os dois desenvolveram pesquisas, separadamente, sobre duas proteínas, uma presente nos linfócitos — a CTLA4 —, e outra encontrada nos tumores — a PD-1 —, que inibem o sistema imune do paciente. Esse conhecimento desencadeou o desenvolvimento de medicamentos que neutralizam essas proteínas e permitem que o nosso sistema imunológico reconheça e ataque às células tumorais.
Como são aplicados esses medicamentos?
Por via endovenosa, a intervalos definidos para cada tipo de doença e esquema de tratamento. Eles podem ser utilizados junto com a quimioterapia ou isoladamente, podendo inclusive ser utilizados para manutenção, ou seja, para manter uma resposta obtida com quimio ou radioterapia.
Os seus efeitos colaterais são semelhantes à quimioterapia?
Conceitualmente, eles não são considerados quimioterápicos, posto que seu mecanismo de ação é completamente diferente. Portanto, seus efeitos colaterais também são diferentes e relacionados a reações de autoimunidade, isto é, agressão de tecidos normais pelo nosso sistema imune. Isso pode se manifestar nos pulmões com tosse, falta de ar, dor torácica; no fígado, com icterícia, fraqueza, falta de apetite; no intestino, com cólicas, diarreia; na tireoide, levando à diminuição ou ao aumento de sua atividade, entre outros. Na maior parte dos casos, eles ocorrem em pequena porcentagem de pessoas que utilizam a medicação e, se tratados precocemente, têm alta chance de recuperação.
A imunoterapia pode ser adotada para o tratamento de qualquer tipo de tumor de mama?
Esse tipo de tratamento já está sendo utilizado para combater vários tipos de cânceres (aqueles que têm maiores porcentagens de células que expressam PD-1/PD-L1 respondem melhor à terapia) e os resultados em cânceres de mama conhecidos como triplo negativo têm se mostrado promissores.
Em determinados casos, a cirurgia pode ser descartada?
Mesmo com os novos medicamentos, a cirurgia não deixou de fazer parte das estratégias de tratamento, mesmo porque as técnicas cirúrgicas evoluíram bastante nos últimos anos. O que aconteceu foi que o uso racional de todas essas armas otimizou cada uma delas e, hoje, a cirurgia está se tornando cada vez menos agressiva, com melhores resultados estéticos e curativos. Isso porque as outras modalidades de tratamento a complementam de forma mais eficiente.
A administração de substâncias químicas continua sendo eficaz no tratamento integrado do câncer de mama?
Sim, acredito que a quimioterapia continuará fazendo parte do tratamento, mas também de uma forma otimizada, com a utilização concomitante de medicamentos que minimizam seus efeitos colaterais, aumentando sua eficácia. A radioterapia é utilizada, geralmente, para complementação da cirurgia (principalmente, nos procedimentos conservadores) ou para tratamento de metástases, nas fases mais avançadas da doença. As evoluções tecnológicas que ocorreram nessa área permitiram que órgãos sadios adjacentes aos que necessitamos que sejam irradiados recebam uma dose muito pequena, de tal forma que não os prejudique muito; ou seja, os efeitos colaterais são minimizados.
Que profissionais devem estar envolvidos na elaboração do tratamento ideal?
Para que todas essas armas atinjam os melhores resultados, é fundamental que o trabalho seja realizado por uma equipe multidisciplinar que envolva mastologistas, cirurgiões oncológicos, oncologistas clínicos, radioterapeutas, fisioterapeutas, enfermeiras, nutricionistas, psicólogos, enfim, todos aqueles capazes de contribuir para um plano terapêutico eficaz, que deve ser traçado no momento do diagnóstico. É dessa maneira que atuamos em nosso serviço, visto que, devido a tantas características identificáveis nos tumores, o tratamento está se tornando cada vez mais personalizado. Não fazemos mais como acontecia no passado, onde poucos tratamentos eram utilizados para combater as muitas doenças chamadas de câncer de mama.
Qual a indicação e em que fase pode ser utilizada a hormonioterapia?
Esta modalidade é indicada apenas para os tumores que expressam receptores para os hormônios femininos (estrógeno e progesterona) e são empregados tanto para doenças em estágios iniciais, após terapias locais como a cirurgia, quanto avançados. Na verdade, o que fazemos com essas medicações é diminuir a produção ou bloquear a ação dos hormônios que estimulam o crescimento dos tumores que possuem receptores para eles. A maioria desses fármacos é utilizada por via oral e possuem efeitos colaterais em longo prazo. Os principais deles estão relacionados à diminuição da calcificação dos ossos e ao consequente risco de fraturas, dores, etc. Por isso, medidas preventivas devem ser adotadas precocemente, como exercícios físicos, cuidados com alimentação e, às vezes, o emprego de remédios para se evitar a osteoporose.
Uma terapia pode substituir a outra?
Não. Atualmente, nenhuma dessas terapias substitui a outra. O mais importante é estabelecer o uso racional de cada uma delas, alocadas dentro de um plano terapêutico bem elaborado por uma equipe multidisciplinar. Essa é a conduta capaz de tornar o resultado muito mais eficiente.
Quais as principais angústias que as pacientes enfrentam durante o tratamento?
São muitas, eu diria. Cada fase tem suas características em termos de decisões a serem tomadas, conhecimento dos efeitos colaterais de cada procedimento, insegurança por parte das pacientes em relação aos resultados, entre outras. Acredito que a fase mais angustiante seja a primeira, que se inicia com o diagnóstico e continua até o início do primeiro tratamento. Nesse momento, as pessoas se veem diante de um diagnóstico grave, mas não podem ainda começar o tratamento porque faltam os exames que melhor caracterizam o tumor. São alguns dias de espera muito difíceis.
O que fazer para minimizar esse sentimento?
É fundamental as pessoas estarem esclarecidas sobre a importância da identificação de todas as características da doença —extensão, marcadores genéticos e moleculares, etc — para o estabelecimento do melhor tratamento. Alguns poucos dias utilizados para essa finalidade fazem toda diferença no resultado final. Um bom tratamento começa com um bom diagnóstico. Não se tratando de uma urgência, esse pequeno atraso para o início do tratamento não terá nenhum impacto negativo no seu resultado.
As estratégias de tratamento são diferentes para a doença avançada?
Quando o câncer de mama se torna avançado temos que avaliar todos os tratamentos já realizados e o tempo. É muito comum reutilizarmos a quimioterapia ou a hormonioterapia, obviamente com medicamentos que não tenham sido empregados anteriormente. Para essa fase, as pesquisas têm trazido à prática novas gerações de fármacos, isto é, drogas aperfeiçoadas ou que atinjam células tumorais que se tornaram resistentes às gerações anteriores. O emprego racional desses medicamentos proporciona uma sobrevida maior, mantendo a qualidade. Esse fato está ocorrendo de forma marcante com as terapias alvo direcionadas e com a hormonioterapia.
Como manter o equilíbrio emocional durante o tratamento?
Não há uma fórmula mágica que faça a paciente lidar melhor com a doença e com o tratamento. Em primeiro lugar é preciso reconhecer e respeitar o tempo de cada pessoa. As transformações que ocorrem na vida podem ser muito profundas e a sua elaboração pode levar tempo. Existem pessoas que querem saber tudo o que vai acontecer para se preparar. Outras preferem saber apenas o próximo passo. Nós devemos respeitar a decisão de cada paciente e fornecer as respostas mais claras possíveis. Na minha experiência, o processo se torna um pouco mais fácil quando a paciente sabe o que está acontecendo e se sente segura e confiante em relação à equipe que a está tratando. Contudo, é fundamental um suporte psicológico que atenda às demandas da paciente em todas as etapas. Acho muito importante manter o otimismo e a confiança no tratamento que está sendo realizado. As reações orgânicas são muito mais positivas quando as pessoas pensam e agem assim.
Há necessidade de mudança na rotina diária durante o tratamento?
Com certeza sim, em maior ou menor grau. Costumo dizer às minhas pacientes que o tratamento é um período em que elas devem se dedicar totalmente à sua recuperação e até a uma mudança de hábitos e de convicções. Nessa fase, a família e um suporte psicológico são fundamentais. Esses medicamentos e procedimentos devem ser encarados como aliados nessa busca, e não como inimigos do bem-estar. Um dia, eles terminam, mas a transformação interna permanecerá na forma de aprendizado e experiência de vida.
Adilson Faccio | Texto: Rose Rubini | Fotos: Julio Sian
