Maternidade depois do câncer
De acordo com a ginecologista Ana Karina Bartmann, é possível preservar ou recuperar a fertilidade depois de enfrentar o tratamento de um câncer de mama
Até poucos anos atrás, a relação do câncer de mama e da maternidade era um dilema de solução pouco provável. Especialistas apontam que entre 30% e 70% das mulheres que trataram um câncer de mama podem apresentar problemas para engravidar de forma natural. Isso porque os procedimentos quimioterápicos e radioterápicos afetam não somente as células tumorais, mas também as germinativas, que dão origem aos óvulos. Além disso, o tratamento pode induzir à menopausa. O grau de comprometimento pode depender da dose, do tempo de exposição e do medicamento escolhido para o tratamento.
Muito mais do que os efeitos colaterais e as consequências do tratamento, para muitas pacientes, construir uma família está entre as prioridades após a doença. Por isso, antes de iniciar o tratamento, a ginecologista, especializada em reprodução humana, Ana Karina Bartmann (CRM: 103.093) sugere que as mulheres conversem com seus médicos sobre as opções disponíveis para engravidar após tratamentos dessa natureza. Com os avanços da Medicina Reprodutiva, o sonho da maternidade pode ser realizado, por meio de modernas técnicas, como a de congelamento de óvulos.
A médica faz questão de contribuir para a realização desse sonho. Durante a faculdade, Ana desejava atuar em uma especialidade clínico-cirúrgica, mas também desejava focar na saúde da mulher. A opção pela Ginecologia aconteceu naturalmente. “Gosto de diversas áreas dentro da Medicina e talvez por isso não tenha abandonado a Ginecologia Geral. No entanto, creio que a reprodução humana seja a área mais linda de todas. Deus utiliza esses profissionais como instrumentos na construção de famílias. Trabalho com vidas, com pessoas que querem muito ter um filho. São pessoas muito ávidas por dar amor”, aponta Ana.
Graduada em Medicina pela Universidade do Rio de Janeiro (UERJ), com internato opcional realizado na Harvard Medical School, em Boston (EUA), sua residência em ginecologia e obstetrícia foi feita no Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz. Com mestrado pela USP de Ribeirão Preto, Ana cursou doutorado pela Unicamp e fez especialização (Fellowship) em reprodução assistida no Hôpital Antoine Béclère, em Paris. Além de atuar em uma clínica particular, é professora adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), onde é responsável pelo Ambulatório de Infertilidade Conjugal.
Revide: É fato que o câncer de mama tem sido cada vez mais frequente em mulheres em idade fértil?
Ana Bartmann: Infelizmente a incidência global de câncer em todo o mundo tem aumentado. No caso específico do câncer de mama, vemos um crescimento importante em mulheres mais jovens. A faixa etária mais acometida ainda é dos 50 aos 70 anos, porém, a incidência vem aumentando em mulheres com menos de 50 e até de 40 anos.
Como lidar com essa descoberta antes do planejamento dos filhos?
É muito importante que a sociedade — médicos, amigos, mídia, etc — abracem a causa. O câncer de mama antes dos 40 anos, quando a mulher é ainda jovem e não tem filhos, é um diagnóstico terrível. No entanto, não é uma sentença de morte na maioria dos casos. É importante saber que é possível congelar óvulos em qualquer etapa do ciclo menstrual e que esse procedimento não atrapalha e nem atrasa o início do tratamento.
Qual o caminho a ser percorrido?
Os oncologistas devem encaminhar a paciente para um especialista em reprodução assistida antes do tratamento com quimioterapia. O profissional esclarecerá quais são as opções de congelamento para o caso em particular. Trata-se de uma consulta de orientação e a paciente não é obrigada a realizar o procedimento. Infelizmente, a maioria das mulheres não é orientada sobre esta opção e chega tardiamente aos serviços. Quando conversamos com as pacientes, fica claro que elas gostariam de ter recebido orientações sobre congelamento de óvulos. Os tabus são grandes. Muitas pessoas pensam que o tratamento é caro, longo e difícil, não podendo concorrer com o tratamento do câncer. Neste sentido, já possuímos experiência para utilizar protocolos com mínimo risco para a paciente e que pode trazer grande esperança de uma vida normal e feliz após a cura.
Os tratamentos oncológicos levam, necessariamente, à infertilidade?
Não. Existem alguns quimioterápicos mais tóxicos para as gônadas (glândulas sexuais) do que outros. No entanto, os protocolos geralmente utilizam associações ou sequências de drogas, ou seja, a troca de medicação no decorrer do tratamento. É por isso que se recomenda a consulta de aconselhamento. Nela, calculamos o risco de insuficiência ovariana de acordo com as drogas utilizadas, com a idade da paciente e com sua reserva ovariana atual. Com isso em mãos, a paciente fica mais segura para decidir se quer ou não congelar os óvulos de acordo com o risco apresentado.
De que forma é possível preservar a possibilidade de aumentar a família depois de um tratamento de câncer?
Com o congelamento de óvulos e de tecido ovariano, no caso das mulheres, e congelamento de espermatozoides e tecido testicular, no caso dos homens. Esses procedimentos devem ser realizados antes do início do tratamento de quimioterapia ou radioterapia.
Quais são os principais avanços da Medicina nesse sentido e quais são as técnicas ou recursos mais utilizados no Brasil?
Hoje, conhecemos bem a fisiologia reprodutiva e temos protocolos bem específicos para cada situação. No caso do câncer de mama, uma norma impede que os níveis de estrogênio aumentem muito, já que este hormônio pode aumentar o tumor e também causar trombose. Também sabemos atualmente que a estimulação ovariana não precisa ser feita obrigatoriamente no início do ciclo menstrual. Assim, estamos prontos para realizar os procedimentos quando for necessário, de acordo com o tempo dado pelo oncologista. Em casos extremos, podemos realizar a coleta de óvulos quase imediatamente. Na França, fazíamos muita coleta de óvulos imaturos, amadurecidos no laboratório. Essa técnica é chamada de Maturação In vitro (MIV).
Essa técnica é bem difundida no Brasil?
Aqui no país não temos muita experiência com ela e preferimos realizar a captação de oócitos (cada célula que dá origem ao óvulo) maduros. Nos casos em que isso não é possível, sugerimos o congelamento de fragmentos de tecido ovariano. Isso é especialmente válido para pacientes que já estão realizando quimioterapia e para crianças. Outro avanço neste sentido é a vitrificação. Antigamente, utilizávamos uma técnica de congelamento lento que parecia ser mais segura, mas que ao mesmo tempo resultava em menos óvulos viáveis após o descongelamento. A vitrificação melhorou muito as taxas de óvulos bons após o descongelamento.
O transplante de ovário já é uma realidade por aqui? Em que casos pode ser uma opção?
O termo transplante nos leva a crer que a mulher receberá um ovário de uma doadora, mas não é bem assim. Na verdade, o transplante é a recolocação de fragmentos de ovário da própria paciente congelados previamente. Muitos serviços realizam essa técnica aqui no Brasil e nós somos um deles. O tecido ovariano é extremamente “regenerável”, ou seja, tem grande capacidade de se recompor após a recolocação de fragmentos descongelados. Assim, a paciente pode voltar a ter ciclos menstruais e até engravidar espontaneamente ou com auxílio de técnicas de reprodução assistida, tais como a fertilização in vitro. Ele será uma opção para crianças pré-púberes e para mulheres que já estão em ciclo de quimioterapia. Alguns serviços, principalmente fora do Brasil, indicam a coleta de óvulos após estimulação e retirada de fragmentos de tecido ovariano nos casos de grande chance de infertilidade e falência ovariana, como é o caso de transplantes de medula, por exemplo. Nós não fazemos isso rotineiramente e não tem indicação nos casos de câncer de mama.
É possível resgatar a capacidade do próprio organismo de produzir óvulos?
Sim. Como já disse, o ovário é um tecido maravilhoso, com células germinativas altamente capazes de regeneração. A regeneração depende de vários fatores, mas pode ocorrer sem sombra de dúvida. Na Clínica Ana Bartmann, em parceria com a Unaerp, realizamos uma pesquisa em regeneração de tecido ovariano, então, sou particularmente apaixonada por esse tema.
Do que dependerá a escolha do método de preservação da fertilidade mais adequado em cada caso?
Da idade da paciente, da sua reserva ovariana atual e do tipo de tratamento para o câncer a que for ser submetida.
Que profissionais devem estar envolvidos nessa decisão, ao lado da paciente?
O oncologista, o especialista em reprodução e o psicólogo. A paciente precisa de apoio familiar e psicológico, por isso, o atendimento costuma ser multidisciplinar.
Há um momento correto para tentar garantir a manutenção da fertilidade?
É fundamental que fique claro que a preservação da fertilidade, ou seja, o congelamento dos óvulos, não é uma garantia de gravidez. Trata-se do congelamento de uma potencialidade. Idealmente, deve ser realizada antes dos 35 anos, mas cada caso deve ser avaliado individualmente. Não considero ético, no entanto, oferecer congelamento para pacientes com mais de 42 anos, pois sabemos que as chances reais de uma gravidez tendem a zero.
A utilização das técnicas adequadas aumenta as chances de realizar o sonho da maternidade depois de um câncer de mama em que escala?
Se a paciente não realizar o congelamento e utilizar os esquemas usuais de quimioterapia, terá chances pequenas de gravidez espontânea. O congelamento dos óvulos rotineiro é recente e muitas mulheres ainda mantêm óvulos congelados, o que dificulta a mensuração do efeito positivo sobre as chances de gravidez. Alguns estudos apresentam uma taxa de 33% de nascidos vivos após congelamento, outros, são mais pessimistas e sugerem algo em torno de 20%. Ainda assim, é preciso esclarecer que, nos casos do uso de quimioterápicos alquilantes, sem o congelamento, as chances seriam remotas.
É preciso esperar quanto tempo depois do tratamento para tentar engravidar?
A recomendação atual é esperar dois anos após o fim da quimioterapia e seis meses após o fim da hormonioterapia.
Em caso de sucesso nessa empreitada, como fica a amamentação?
Não há qualquer problema. A amamentação é protetora da mama.
Alguns especialistas acreditam que se a paciente pensar no futuro, na chance de um dia poder engravidar, pode se sentir mais motivada para o tratamento. Concorda?
Sim. Vários estudos apontam que mesmo que a paciente não tenha muitos óvulos congelados, o que implicaria numa chance menor de gravidez, o resultado será positivo para a paciente, pois, psicologicamente, aquela mulher entende o congelamento como um sinal de bom prognóstico, ou seja, que a equipe médica acredita em sua recuperação.
Existem programas de psicologia para ajudar os pacientes oncológicos que fazem esse tratamento?
Contamos com uma psicóloga especializada em Psicologia Reprodutiva e muitas clínicas oferecem esse apoio fundamental. Infelizmente, entretanto, como a reprodução assistida ainda é praticada quase exclusivamente em centros privados, não encontramos programas bem estruturados de Psicologia para esse fim.
Há necessidade de mudança na rotina diária durante o tratamento?
Não, apenas uma organização de horários para a realização dos exames e, posteriormente, da coleta dos óvulos.
Ana Karina Bartmann | Texto: Rose Rubini | Fotos: Ibraim Leão
