Menos é mais
Ribeirão Preto é uma das primeiras cidades brasileiras a disponibilizar a radioterapia hipofracionada para o tratamento do câncer de próstata; a técnica reduz o número de sessões radioterápicas
José de Almeida, de 85 anos, descobriu um câncer de próstata em janeiro de 2018 e, inicialmente, sentiu-se devastado. “Passei por uma série de exames antes de iniciar as sessões de radioterapia e, depois de pouco mais de um mês, sinto-me curado. Fui submetido a 39 sessões em um curto espaço de tempo, para que o corpo não se desgastasse além da conta. No início senti bastante mal-estar, mas, ao lado da minha família, foi possível encarar. Passei por um susto grande, mas me sinto melhor. Sei que, sem acompanhamento médico, poderia não estar mais aqui”, afirma o paciente, curado há cerca de três semanas.
Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Ministério da Saúde mostram que o Brasil deve registrar, em 2018, cerca de 600 mil novos casos de câncer, entre eles, 68.220 tumores de próstata. Este é o segundo tipo mais comum entre os homens, atrás apenas do câncer de pele não melanoma. Além disso, uma pesquisa revelada em novembro de 2017 pelo Ministério da Saúde mostra que, a cada 36 minutos, um homem morre no país vítima de câncer de próstata. Em 2015, por exemplo, 14.484 homens morreram em decorrência da enfermidade.
Para combater a doença, uma técnica inovadora tem se espalhado no mundo e já é utilizada no Brasil. A radioterapia hipofracionada vem ganhando popularidade em 2018 e chegou a Ribeirão Preto, onde tem facilitado e salvado a vida de centenas de pacientes em apenas alguns meses. A cidade é uma das primeiras do país a tratar esses tumores em poucas sessões de radiação, de forma segura para o paciente. O hipofracionamento significa acelerar o processo de radioterapia. O número de sessões é diminuído graças ao aumento das doses de radiação. Em alguns casos, é possível transformar 40 sessões em apenas cinco, graças à chamada radioterapia ultra-hipofracionada, que também já está disponível na cidade.
O processo tem se confirmado como uma tendência mundial que, cada vez mais, ganha adeptos e notoriedade. O conceito, que ganhou força em países como Austrália, Canadá e Inglaterra, consiste no aumento da dose diária de radioterapia, o que economiza tempo das máquinas radioterápicas e otimiza os serviços para tratar um volume maior de pacientes em um ano, por exemplo.
No caso do câncer de próstata, o hipofracionamento extremo pode ser aplicado em tumores iniciais. Cada sessão dura cerca de 15 minutos. Antes da aplicação, o paciente realiza uma tomografia no próprio aparelho para conferir o alvo com precisão. Depois disso, a radiação é aplicada. Embora ministrada em uma dose até quatro vezes maior do que a convencional, essa técnica não implica em dores ou efeitos colaterais.
O tratamento radioterápico convencional para câncer de próstata é realizado em um período de 35 a 40 sessões. O hipofracionamento pode acontecer em 20 sessões. Os números variam de acordo com o paciente. O indivíduo é colocado em um acelerador linear — uma espécie de mesa. Depois de reconhecer os sinais da próstata, o feixe de radiação é liberado pela máquina, atacando as células tumorais. Se o alvo se mover, o aparelho para de girar em torno do paciente e desliga automaticamente.
O novo procedimento aumenta as chances de cura e permite que o homem leve uma vida sem restrições, com atividades físicas e sexuais normais. Além disso, é possível iniciar o tratamento de um quadro que pode resultar no desenvolvimento da metástase mais rapidamente, antes mesmo do aparecimento de um novo tumor. Tudo isso garante mais sobrevida sem metástase e menos efeitos colaterais ao corpo, pelo menor tempo de exposição.
Atuante em Ribeirão Preto, o vice-presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT), Harley Francisco de Oliveira (CRM: 108.563) destaca que o hipofracionamento continua avançando. “A técnica possui alta eficácia e os mesmos índices de cura, entregando a dose de radiação necessária em menos tempo. Ao redor do mundo, diversos protocolos de pesquisas vêm sendo estabelecidos e já chegaram às clínicas. Se, inicialmente, o tratamento duraria entre 30 e 40 dias, hoje, em função da redução inclusive da dosagem necessária, já há casos tratados em apenas um dia, por exemplo”, salienta o médico radiologista.
O especialista ressalta, no entanto, que a redução do tempo torna o tratamento mais agressivo. Por isso, antes de considerar essa possibilidade, é preciso obedecer a todos os conceitos de segurança. Na radioterapia, localização e reprodutibilidade servem como garantia. Antes de decidir sobre a quantidade de sessões que um tratamento deverá levar, é fundamental considerar a toxilidade do paciente. O hipofracionamento só pode ocorrer se houver segurança na parte tóxica”, completa Harley.
Segundo o radiologista, normalmente, a próstata é tratada em até 39 dias. “A tecnologia que permite o hipofracionamento ainda não está disponível em todos os lugares. Além disso, é preciso entender que nem sempre menos é mais. Questões técnicas, físicas, equipamentos necessários e características da máquina: há uma enorme lista de fatores a ser considerada. A pergunta que os médicos devem fazer antes de encaminhaem o paciente é: ‘até onde eu posso chegar com o equipamento que tenho?’”, frisa.
Um comparativo científico
Principal estudo de hipofracionamento em radioterapia, o CHHip trial foi realizado na Inglaterra, entre 2002 e 2011, e acompanhou 3.216 pacientes com câncer de próstata. A pesquisa comparou um esquema padrão de radioterapia (39 sessões) com um esquema hipofracionado, com redução de até cinco sessões.
A análise sugere que não há inferioridade de falha bioquímica e secundária de intervalo livre de doença e sobrevida global. Isso significa que, ao realizar o tratamento radioterápico em 20 sessões, o resultado de sobrevida, controle da doença, PSA e toxicidade é semelhante ao tradicional. Além disso, a toxicidade aguda e tardia foi similar entre as diferentes técnicas.
Alguns pacientes submetidos à radioterapia hipofracionada têm conquistado a cura em menor tempo. José Augusto Ravaneli, de 68 anos, passou por 35 sessões. “Descobri que tinha câncer há dois anos e meio. Retirei a próstata e continuei sendo acompanhado pelo urologista e pelo oncologista. No entanto, meu PSA — enzima que caracteriza o tumor — sofreu novas alterações. Por isso, repeti vários exames e iniciei a radioterapia. Agora está tudo ótimo. Recebi um tratamento humano, com profissionais de primeira qualidade”, relata José Augusto.
Da mesma maneira, Sebastião Martins, de 79 anos, realizou o tratamento radioterápico em menos tempo. “Descobri o câncer graças aos exames preventivos, realizados anualmente. Em 2018, foi identificada uma alteração. A biopsia constatou que eu estava com câncer. A indicação do médico foi para radioterapia. Como estava no início, o tratamento foi muito bem-sucedido. Já estou curado e me sentindo muito bem”, comemora o paciente.
Com a evolução tecnológica dos equipamentos e a utilização de técnicas de imagem para verificação do alvo desejado, ficou mais fácil e seguro entregar uma dose maior de radiação em menos tempo. A procura pela técnica tem trazido a Ribeirão Preto pacientes de toda região e também do sul do estado de Minas Gerias. Na cidade, é possível encontrar este processo no Centro de Tratamento em Radio-Oncologia (CTR) e no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da cidade (HC-FMRP).
Albertino Correia da Silva, de 72 anos, é de Patos de Minas, mas submeteu-se à radioterapia hipofracionada em Ribeirão Preto. “Tenho família na cidade e vim para me cuidar. Minha última sessão aconteceu no dia 9 de outubro.
“Estou me sentindo muito bem. Descobri o tumor há aproximadamente quatro anos, período que venho frequentando a cidade. Enfrentei algumas complicações, mas superei todas elas. À última sessão, vim acompanhado de toda minha família. A eles, só tenho a agradecer”, enaltece Albertino.
Constrangimento do paciente
Ainda é comum encontrar homens que se sintam constrangidos ao se submeterem aos exames preventivos ao câncer de próstata, especialmente, o toque retal. Em função disso, muitos indivíduos acabam se colocando em risco. Segundo a psicóloga Giovana Bovo Facchini, é importante, acima de tudo, entender a validade desse sentimento. “Vivemos em uma sociedade historicamente machista e o exame retal vem carregado de significados associados à sexualidade e à virilidade. Portanto, o constrangimento faz parte e negá-lo ou tratá-lo como algo menor não ajuda. Penso que uma das principais vias de superação ou minimização deste sentimento é a busca de informação. Pode parecer banal, mas entender a função do exame, as consequências de não realizá-lo e, principalmente, o modo como ele é feito são atitudes que podem aumentar muito a adesão dos homens. O conhecimento, portanto, é a peça-chave neste caso. Nesse sentido, as equipes de saúde têm um papel importante, pois cabe a elas oferecer tais informações de modo completo e acolhedor. A mídia também pode auxiliar na desmistificação das questões relacionadas ao toque retal para um número ampliado de pessoas”, avalia Giovana.
A especialista destaca que o câncer também é envolto por uma série de estigmas, como o da morte, o que, por si só, causa uma vivência de intenso sofrimento. Rever este estigma é uma parte importante do trabalho do psicólogo que lida com pacientes oncológicos. Outro aspecto que precisa ser considerado é o fato da doença vir acompanhada, muitas vezes, de limitações e necessidades diárias distintas — consultas, medicações, alteração de hábitos de vida e da autoimagem, entre outros —, que merecem ser abordadas junto ao profissional da Psicologia.
Este especialista também pode auxiliar na reconfiguração das relações interpessoais estabelecidas a partir do adoecimento (inversão de papéis, dependência de terceiros, provimento do lar, entre outras). “A intensidade do sofrimento provocado por tudo isso pode causar transtornos como ansiedade e depressão, cabendo sempre um olhar atencioso do profissional da Psicologia. A doença é multifatorial e, por isso, não cabe tratá-la apenas na esfera física. As emoções fazem parte do quadro, podendo influenciar na melhora ou na piora do mesmo. No caso específico do câncer de próstata, cabe destacar a necessidade de se olhar para as questões relacionadas à sexualidade. Consequências como disfunção erétil, ejaculação precoce e incontinência urinária não são unanimidade, mas podem decorrer desses casos. Assim, o reconhecimento de novas possibilidades de prazer e a construção de uma associação entre sexo e afeto são possíveis dentro de um processo psicoterapêutico”, observa a especialista.
O preconceito em relação aos exames preventivos ou à doença também pode ser trabalhado dentro da Psicologia de um modo mais pontual, questionando regras há tempos instaladas e visualizando novas possibilidades. “No entanto, cabe ressaltar que o preconceito deve ser trabalhado, essencialmente, na esfera social. Campanhas como o Novembro Azul, por exemplo, são excelentes modelos de combate ao preconceito pela via da informação de qualidade e, principalmente, da promoção da representatividade. Fazer com que o homem que se constrange e teme pelo exame de próstata se reconheça em outros homens — ou seja, perceba que ele não é o único e que seus sentimentos têm valor — é um passo fundamental na superação de preconceitos que barram a adesão destes indivíduos às ações de prevenção ou tratamento ao câncer de próstata”, continua.
Radioterapia avançada
Docente em radioterapia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (USP) e coordenador do serviço de radioterapia do Hospital das Clínicas da cidade, Gustavo Viani Arruda ressalta que a radioterapia avançou muito nos últimos anos. “A tecnologia disponível hoje possibilita utilizar doses altas de radiação durante os tratamentos, inclusive, de tumores na próstata. No HC, temos seguido o protocolo com 20 frações, modelo inglês denominado Conventional versus hypofractionated high-dose (CHHIP), há quase dois anos. Com esse modelo, temos obtido bons resultados, com ótima tolerância dos pacientes. Atualmente, duas máquinas de radioterapia hipofracionada estão disponíveis, mas o nosso objetivo é conseguir um terceiro equipamento, capaz de realizar, também, a radioterapia ultra-hipofracionada”.
Física atrelada ao câncer
Poucas pessoas têm conhecimento, mas a física é a grande aliada dos médicos radioterapeutas. Avanços nesta área do conhecimento foram fundamentais para a elaboração, por exemplo, do hipofracionamento. É o que explica o físico Gustavo Barbi.
Qual é o papel do físico nesse tipo de tratamento?
Lidamos com a distribuição de dose, de acordo com a prescrição médica. Temos algumas estações que fazem esse trabalho. Para o paciente chegar à máquina, vários processos precisam acontecer. Os médicos indicam o tratamento e o paciente faz uma tomografia computadorizada. A partir daí, ocorre um planejamento que irá gerar um cálculo virtual da radiação necessária. Esse planejamento é feito no computador e, depois, incluído na máquina, onde será analisado e verificado. Só depois disso é que o paciente é conduzido à aplicação.
Quais são os efeitos colaterais da radioterapia?
Tanto os efeitos benéficos quanto os indesejados dependem da dose utilizada e da área do corpo que está sendo tratada. É possível, em muitas ocasiões, não sentir qualquer efeito colateral ou apresentar apenas uma reação passageira na pele por onde a radiação atravessou. Como tais efeitos são diferentes em cada caso, é muito importante que o paciente seja orientado pelo médico sobre todas as possibilidades e, quando necessário, como proceder para tratá-los ou amenizá-los. A radioterapia, por exemplo, não causa queda de cabelo — a não ser que a região da cabeça seja tratada e, mesmo assim, depende da técnica e da dose utilizada. Com os avanços tecnológicos dos últimos anos, a radioterapia se tornou muito menos tóxica e mais efetiva do que era antigamente.
Qual a diferença entre radioterapia e quimioterapia?
A quimioterapia utiliza um determinado medicamento, aplicado por via venosa ou oral, que agirá no corpo inteiro. Já a radioterapia é um tratamento localizado em uma determinada região do corpo. Geralmente, os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do tipo de droga utilizada e os da radioterapia, da dose e da região tratada.
A radioterapia atinge as células normais?
Sim, porém, as células normais possuem uma capacidade maior de se regenerarem do dano causado pela radiação do que as células anormais. Portanto, na maioria das vezes, a doença é destruída e as células normais se recuperam após o término do tratamento. Além disso, a radioterapia moderna, com técnicas precisas, permite que sejam depositadas doses elevadas de radiação nas células doentes, ao mesmo tempo em que protegemos as células normais
do organismo.
Texto: Pedro Gomes
Fotos: Julio Sian e Pedro Gomes
