Mulheres protagonistas
Na entrevista exclusivamente feminina, é o parto, momento igualmente exclusivo delas, que entra em pauta
Em um momento em que o Ministério da Saúde busca intervir para diminuir os altos índices de cesáreas no Brasil, trazer a hora do nascimento ao centro da pauta torna-se ainda mais necessário. Para se ter uma ideia, enquanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) entende que o número de partos com intervenção cirúrgica deve ser de até 15%, no País, esta modalidade chega a corresponder a 88% dos nascimentos na rede particular de saúde, sendo que ultrapassa 50% nos hospitais públicos. Os números seguem na contramão do que se verifica no mundo todo, especialmente em países desenvolvidos.
Para chamar a atenção para o polêmico tema, a enfermeira obstétrica Raquel Vivancos convocou a ginecologista Flávia Raquel Rosa Junqueira para uma entrevista. Graduada pela Escola de Enfermagem da USP de Ribeirão Preto, Raquel fez residência em Enfermagem Obstétrica e Neonatal e mestrado em Saúde Pública pela mesma Instituição. Desde a graduação, há 10 anos, passou a atuar profissionalmente pela humanização do parto, tendo como base o cenário internacional e o entendimento do parto como um processo fisiológico natural, não necessariamente um procedimento médico intervencionista.
“Apenas reforço que o conhecimento do obstetra e sua capacidade de intervir, quando necessário, são essenciais. No entanto, a intervenção se justifica apenas nos casos de reais indicações. Algumas jamais se justificam. A gestação e o parto de baixo risco são um processo fisiológico, e não uma enfermidade a ser tratada”, destaca Raquel, que, no nascimento de sua primeira filha — Luísa, de 3 anos — passou por uma cesareana com indicação certeira. No entanto, a enfermeira confessa que espera viver uma experiência diferente com Letícia, a filha que já está a caminho.
Apesar da maternidade ainda não fazer parte da sua vida pessoal, Flávia a vivencia profissionalmente todos os dias, contribuindo diretamente para o nascimento de muitos bebês, seja por meio de cesarianas ou partos normais. A escolha pela Ginecologia e Obstetrícia ocorreu durante o internato, pois lidar com a vida a interessava muito mais do que doenças e óbitos. Seguiu estudando Reprodução Humana e Sexualidade e, hoje, divide a rotina do consultório com a de professora universitária.
“Meu trabalho em ginecologia, obstetrícia e sexualidade me permite trabalhar com a mulher em diversos momentos da vida, em que busco dar um caráter de prevenção”, acrescenta. Teve uma boa formação, pautada na ética e no uso racional das intervenções, mas uma graduação tradicional, centrada na figura do médico. Há alguns anos, vem aprendendo a flexibilizar este olhar e a dividir a cena com enfermeiras, doulas e familiares da gestante, de acordo com o desejo dela, a verdadeira protagonista desse momento ao lado do filho, sem perder de vista o critério médico.
Para acompanhar a entrevista das duas, eu, Luiza Meirelles, aos oito meses de gestação, não precisei me esforçar para manter os ouvidos atentos.
Raquel: Para quem está atuando nessa área há alguns anos, fica muito evidente uma mudança, tanto no perfil das mulheres quanto nas informações sobre a maternidade. Como avalia esse novo cenário?
Flávia: De fato, considero que, tanto por parte da classe médica quanto das mulheres, há uma mudança em curso. Alguns anos atrás não se discutia abertamente sobre o momento do parto, por exemplo, de como esse processo acontece para a mulher e para a família. Creio que até como um reflexo da nossa realidade, baseada em uma prática obstétrica mais intervencionista, o assunto foi se tornando uma pauta importante. Diante disso, vários grupos foram surgindo para mostrar, tanto para profissionais quanto para a população, que era possível direcionar um novo olhar ao momento do nascimento, como realmente deve ser: o parto é um processo fisiológico, simbólico na vida da mulher, que deve ser o centro desse processo. Essa nova ótica começa, aliás, muito antes da hora de dar à luz a uma nova vida e até da concepção de um filho. Trata-se de um processo lento, mas gradativo de mudança, que acompanha o cenário internacional e, por isso mesmo, irreversível.
Raquel: Quando essas mudanças que você identifica hoje no Brasil começaram a acontecer em outros países?
Flávia: Na verdade, na cena internacional, não foi necessário que houvesse uma grande transformação, uma vez que, especialmente nos países desenvolvidos, o momento do nascimento seguiu um caminho diferente. Outras inúmeras questões estão envolvidas, como a estrutura das instituições de saúde e o preparo das equipes de profissionais. Ainda estamos muito distantes da realidade verificada em outros países.
Raquel: Como definiria o momento brasileiro atual, especialmente tendo em vista as novas medidas do Ministério da Saúde que visam à redução das taxas de cesarianas realizadas por aqui?
Flávia: De fato, convivemos com um índice de cesáreas extremamente alarmante, que não se justifica na comparação com as taxas de outros países. Uma escolha cultural que ajuda a elevar esses números é opção pela cesárea, ou seja, a cesárea eletiva ou agendada, sem uma indicação médica. Mas, com a própria globalização e o acesso à informação, hoje cada vez mais mulheres estão se atentando para isso e descobrindo que o momento do nascimento pode acontecer de maneira diferente. Não tenho dúvidas, portanto, de que estamos vivendo uma mudança importante nesse sentido. Esse processo começou através de alguns grupos de mulheres, que, em suas experiências, sentiram-se, de uma forma ou de outra, desrespeitadas no momento de dar à luz. Difundindo informação sobre o assunto, elas acabaram dando início a essa transformação, ainda mais com o apoio de muitos profissionais de saúde, como médicos e enfermeiros especialistas no assunto, dispostos a mudar a prática no país. O fortalecimento desse movimento fez o assunto chegar, inclusive, na mais alta instância do governo, mobilizando o próprio Ministério da Saúde.
Raquel: Esse movimento pelo resgate do parto normal, ou natural, está baseado em uma outra linha de trabalho dos profissionais de saúde, certo?
Flávia: Sem dúvida. Este movimento é centrado na mulher como protagonista de seu parto. Além disso, prioriza um atendimento em que a intervenção seja usada apenas quando necessária e não de forma rotineira. Insere também outros personagens na assistência, além da mãe, bebê e médico, como enfermeiras obstétricas, doulas e familiares. Anteriormente, até quando havia a participação de uma equipe maior para a realização do parto, ela também atuava de uma maneira intervencionista. Já com o resgate que se vê atualmente, há espaço para esses agentes desempenharem suas funções sob outra perspectiva. Mas para que tudo isso seja possível e não prejudique a segurança da mãe e do bebê, é preciso ter claro o limite entre o que é saudável e o que não é.
Raquel: Quem não está habituado a falar do assunto possui uma visão muito simplista desse assunto: os partos são cesareanos, agendados, ou normais, sem hora para acontecer. Essa classificação é a melhor possível?
Flávia: Na verdade, essa classificação cria uma dualidade um pouco perigosa. Encarar o assunto como uma competição entre cesárea e parto normal não trará benefícios à saúde de ninguém, nem reduzirá as taxas de mortalidade relacionadas ao parto. Assim, o mais importante é lembrar que não há certo e errado quando se trata do momento do nascimento de uma nova vida. Existe, sim, o melhor e o mais indicado para cada caso. As intervenções existem para salvar vidas, papel que cumprem perfeitamente quando bem indicadas. Há que se ressaltar, ainda, que formar uma equipe multidisciplinar para acompanhar as gestações e partos depende de muita clareza sobre o papel de cada membro daquele grupo, formado pelo médico, pelo enfermeiro e pela doula, muitas vezes. Não se trata de quem pode ou manda mais, mas de como cada agente deve cumprir sua função e garantir uma boa experiência à mãe e ao bebê. Já existe um amplo material disponível na literatura médica que mostra que, quando o trabalho acontece em equipe, é possível melhorar o desfecho final, e este deve ser o objetivo de toda essa discussão. Além do mais, não há dúvida de que gerar vidas é um processo natural, não é doença. Engravidar é sinal de saúde, de que algo funcionou muito bem. O parto é o término de uma etapa para que outra, muito mais trabalhosa e longa, possa começar.
Raquel: Quais os motivos que levaram, na sua visão, a elevar os índices de cesárea aos níveis atuais?
Flávia: Sabe-se que a maioria das mulheres, cerca de 70%, iniciam as gestações com a intenção de realizar um parto normal, mas, no meio desse processo, acabam dissuadidas. Isso não é fruto, necessariamente de má fé dos profissionais ou outros agentes, mas está relacionado à questão cultural brasileira. É possível que haja uma certa falta de habilidade durante o pré-natal, ou então falta disponibilidade, condições financeiras, entre outros aspectos. Também não é errado pensar que esse desencorajamento parte, muitas vezes, da própria família e de amigos, acostumados a uma falsa sensação de segurança em relação à cesárea. No entanto, isso existe porque não se comenta sobre as possíveis complicações que o procedimento também pode causar. A grávida, muitas vezes, no Brasil, é vista como uma bomba relógio que pode explodir a qualquer momento.
Raquel: E quais seriam essas possíveis complicações?
Flávia: Entre o que está descrito na literatura médica, pode-se destacar o aumento de morbimortalidade, tanto da mãe quanto do bebê, e aumento da prematuridade, que é muito evidente por aqui, especialmente por conta da cesárea eletiva ou agendada. Gosto muito de uma frase no documentário “O Renascimento do Parto” (o documentário mais visto no Brasil em 2013), que pergunta se “alguém avisou que o bebê deveria estar pronto para nascer na sexta-feira, às 15h?”. Na verdade, é sabido que existe um ajuste, um amadurecimento fino que só se processa quando a mãe entra em trabalho de parto. A amamentação, por exemplo, é muito facilitada para a mulher que entrou nesse processo final, independentemente se o desfecho final foi um parto normal ou cesárea com indicação. Às cesáreas também está relacionado o aumento de internações em UTI neonatal e mais sangramento para a mãe. Há, ainda, uma série de estudos recentes apontando que a saúde dos bebês nascidos por cesárea, no futuro, também pode ser impactada. O parto vaginal coloca o feto em contato com bactérias da mãe imediatamente, o que vai ajudar a regular o seu próprio sistema imunológico da forma correta. Entre outros impactos, há estudos que relacionam à cesárea maior propensão a doenças respiratórias, à obesidade, entre outras. No entanto, nada disso é mais importante do que o nascimento do seu filho de forma segura, quando há uma indicação de cesárea.
Raquel: E quais seriam os fatores que levam à realização de uma cesárea bem indicada?
Flávia: A mais clássica indicação é a desproporção céfalo-pélvica, quando a mãe não apresenta condições de ter o bebê pela via normal em função do tamanho de sua bacia em relação à cabeça do bebê, mas este é um diagnóstico intraparto, que só pode ser realizada se a mulher já estiver em pleno trabalho de parto. Quando rompe a bolsa da mulher e o cordão fica na frente da cabeça do bebê, situação conhecida como prolapso de cordão, também representa uma indicação de cesariana. Outras possíveis situações são descolamento de placenta (na grande maioria das vezes), casos de pacientes HIV positivo (a depender da carga viral) e, por fim, a frequência cardíaca fetal não tranquilizadora, em qualquer situação. Auscultar o bebê durante este processo é extremamente importante: se a frequência cardíaca é boa, dá para saber que está tudo bem. Outras situações, como circular de cordão, pressão alta da mãe ou posição do bebê antes do trabalho de parto, não são indicações absolutas de cesárea, como a maioria das pessoas pensam. Há que se avaliar caso a caso. O que nunca pode acontecer é um trabalho de parto desassistido, pois este é o maior risco para a mãe e para o bebê.
Raquel: O próprio parto normal no Brasil é marcado por algumas intervenções, certo?
Flávia: De fato, em algumas instituições, o que é oferecido está longe de ser o ideal. A mulher fica sujeita a uma série de intervenções de rotina que, em muitos casos, seriam desnecessárias. A tricotomia, que é a raspagem dos pelos pubianos, feita de maneira duvidosa; a utilização de hormônios que aceleram o parto sem necessidade médica; o jejum a que essas mães são submetidas rotineiramente; a episiotomia, ou pique que se dá na hora do parto, antes da certeza de sua recomendação, são algumas dessas exposições. No entanto, é importante defender a personalização desse momento, dentro das limitações impostas pela segurança médica, claro. Em Ribeirão Preto, apesar de haver alternativas, esses procedimentos são realidade de uma grande maioria.
Raquel: E os pais, onde ficam nessa história toda?
Flávia: Os homens, felizmente, estão mais interessados em viver esse momento familiar. Estão buscando informações ao lado das mulheres e participando ativamente de todas as etapas desse processo. Quando isso acontece, realmente, o embasamento dessa nova família é diferente. Viver essa experiência intensamente, mesmo que seja como espectador, dando um suporte emocional, é transformador. Além do pai, o papel da família inteira é muito importante e esse histórico, que envolve mãe, sogra, tias e até amigas próximas, pode ser determinante para entender a relação daquela mulher com o parto. A gestação em si, a maneira como ela foi acolhida e todos os fatores relacionados a isso também são fundamentais, pois este é um processo contínuo.
Raquel: Tendo todo esse debate em mente, você é a favor das novas orientações do Ministério da Saúde?
Flávia: Na verdade, a recomendação do governo simplifica demais essa questão. É importante ressaltar que uma determinação como esta pode não funcionar tão bem, até porque a realidade dos profissionais envolvidos com o nascimento também precisa mudar. Além de faltar experiência, os hospitais que temos precisam se preparar para oferecer a infraestrutura e a segurança necessárias aos partos normais, sempre com anestesista, obstetra e pediatra a disposição para qualquer eventualidade. Não dá para pensar em uma solução simples para isso. É preciso, primeiro, investir em uma mudança cultural e estrutural, com o envolvimento de diversos profissionais. Ainda assim, o parto normal depende, em primeiro lugar, do desejo desta mãe, que sempre será a protagonista desse momento.
PARCEIRA NA HORA DO PARTO
“Estamos vivendo um momento em que muitos avanços com relação ao parto estão sendo possíveis, porém, essas vitórias ainda dependem bastante da atuação, da exposição e da batalha de profissionais e das próprias mulheres junto ao sistema de saúde nacional e às instituições. A doutora Flávia está entre as poucas obstetras ribeirãopretanas que se mobilizam a cada dia nessa batalha, sem medir esforços em seus acompanhamentos de trabalho de parto, partindo para uma intervenção apenas quando esta é necessária. Com muita sabedoria, consolidou em sua prática a proposta do trabalho em equipe, compreendendo e valorizando a inserção da enfermeira obstetra em seus acompanhamentos por sua característica não intervencionista, entendendo a fisiologia do parto e atuando prontamente na resolução das intercorrências médicas. É uma obstetra completa, que está sendo fundamental em nosso cenário assistencial.”
Raquel Vivancos, enfermeira obstetra e sócia-proprietária do Espaço Flora, que presta assistência ao parto e durante o período perinatal
Texto: Luiza Meirelles
Fotos: Ibraim Leão
