Sementes da violência
Geraldo Duarte aponta a inadequação da infraestrutura, as longas filas e os profissionais sem o preparo adequado como alguns dos gatilhos responsáveis pela violência que atinge o setor da saúde
Com a experiência de 40 anos dedicados à formação profissional e à saúde no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (HC-FMRP-USP), o ginecologista e obstetra Geraldo Duarte discute os fatores que elevam os índices de violência no setor da saúde. O problema foi tema de pesquisa realizada em 2017 pelos conselhos regionais de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e o de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP). De acordo com o estudo, 59,7% dos médicos e 54,7% dos profissionais de enfermagem sofreram, mais de uma vez, situações de violência no trabalho.
No entanto, faltam dados a respeito desta situação em Ribeirão Preto, como aponta Geraldo. “As informações que existem são fragmentadas por instituições e, em decorrência da subnotificação, não refletem a realidade”, alerta o professor que também atua como delegado do Conselho Regional de Medicina. Geraldo aponta que é necessário buscar formas não violentas para a resolução de eventuais conflitos e assegura que os profissionais comprometidos com a qualidade são favoráveis ao fato de que as insatisfações com o atendimento devem se tornar públicas.
Para o professor, muito mais do que registrar e denunciar a violência, é preciso ampliar a sua divulgação, indicando para o gestor onde a intervenção se faz necessária. Segundo o médico, a insatisfação neste campo é formada por vários elementos e não é raro que o profissional de saúde também seja vítima desse mesmo processo. “Os pacientes precisam voltar a ver o profissional de saúde como uma pessoa que está ao seu lado, em sua defesa e para fazer o bem”, reforça Geraldo.
Revide: Qual é o conceito de violência no contexto da assistência em saúde?
Geraldo Duarte: Existem várias tipologias diferentes para a violência, dependendo do contexto específico onde ela é praticada. Dificilmente, um único conceito conseguirá ser tão abrangente que permita contemplar todas as suas expressões. Por isso, ao falarmos sobre ela se torna necessário nominar sobre qual tipo estamos falando. Em uma visão transversal, a violência entre pessoas no cenário de prestação de cuidado em saúde é uma relação de causa e efeito. Objetivamente, a causa mais frequente se configura na insatisfação do paciente ou da família com o atendimento recebido e o efeito é a manifestação da violência em várias formas.
Quais são os tipos de violência neste cenário de atenção à saúde?
Nessa área, a violência é tipificada como agressão psicológica, verbal ou física, praticadas isoladamente ou em associação. Na violência psicológica, o agressor ameaça, deixando implícito que usará de violência. Exemplo muito frequente é dizer que, se o resultado esperado com determinado atendimento que está sendo realizado ou oferecido não corresponder à sua expectativa, ocorrerá algum tipo de violência. Na forma verbal, predominam as expressões de xingamentos e de rebaixamentos social e profissional. A terceira forma é a física, na qual a pessoa agressora provoca sofrimento físico e dor. Esta modalidade é considerada como a perda total do controle na manifestação da insatisfação com o cuidado recebido, cuja reação é expressa de forma violenta, com todas as consequências já conhecidas, tanto para a pessoa agredida quanto para a agressora.
Onde a violência é mais frequente?
Destacam-se os postos de atendimento primário em saúde e os serviços de atendimento emergencial. Nos postos de saúde, a falta de segurança e a demora dos atendimentos lideram as causas que tentam explicar a manifestação de violência. Já no atendimento de emergência (pronto-socorro, unidades de pronto atendimento e centro obstétrico), vários fatores são responsabilizados. Sabe-se que todo atendimento de emergência tem uma carga de estresse, tanto da equipe quanto do paciente e da família. Nem sempre esses profissionais e os pacientes estão preparados para o ajuste da conversa. Junta-se a essa questão falhas ligadas à infraestrutura e, eventualmente, de qualificação profissional específica.
O senhor ou sua equipe já foram agredidos ou presenciaram atos de violência?
Imagino que todo profissional da tocoginecologia com algum tempo de profissão já sofreu agressões psicológicas. Como no ambiente da obstetrícia o nível de ansiedade da paciente e dos familiares é elevado, somos treinados para a busca da harmonia. Felizmente, em ginecologia essas situações ocorrem em menor frequência. A violência verbal já é mais rara, mas acontece e vários membros do nosso grupo de trabalho já passaram por essa situação.
Qual é a orientação dada para resolver essas questões?
A resolução se faz com o envolvimento dos superiores hierárquicos da equipe, com maior vivência na condução desses conflitos e, eventualmente, com boletim de ocorrência nos casos em que a harmonia não foi possível. Felizmente, a violência física é rara, mas existe. Só neste ano, já tivemos dois episódios, um na Mater e outro no HC. Neste caso, orientamos o acionamento da segurança da instituição e o boletim de ocorrência policial. A notificação da violência ao Conselho Regional de Medicina ou do Conselho Regional de Enfermagem explicando o ocorrido pode deflagrar uma avaliação dos padrões de segurança e de condições de trabalho na instituição onde o fato ocorreu.
Como se constrói a insatisfação que gera a violência?
Algumas vezes, ela começa na portaria, com um atendimento que não acolhe adequadamente, sem o profissionalismo esperado para a função. Depois, figuram as longas filas, infraestrutura predial inadequada, falta de insumos básicos e equipes reduzidas. Essas são situações que vão minando a paciência do usuário do serviço de saúde e, não raro, sua insatisfação eclode de forma violenta contra o profissional que o atende. Mesmo não sendo esse profissional o responsável pela má impressão causada, ele é a pessoa que está na linha de frente, representando, sem opção, todas as falhas do sistema de saúde. No entanto, não se nega o preparo insuficiente de alguns profissionais para trabalhar nessas situações insalubres. Aqui se verifica mais uma distorção, visto que profissionais experientes não querem mais trabalhar nesses locais sem recursos e sem segurança. No entanto, são esses os cenários de trabalho do médico em início de carreira, ainda despreparados para atuar com esse tipo de atividade e nesses cenários. A maioria absoluta das agressões físicas contra profissionais de saúde, nos últimos anos, ocorreu contra pessoas com pouco tempo de formadas.
Existem formas de evitar essa onda de violência no setor?
Independente da causa da queixa, existem formas legais, jurídicas e éticas de encaminhar reclamações ou denúncias de eventuais falhas, sem manifestar violência. Nos casos em que uma pessoa refere que houve inadequação na prestação do cuidado em saúde (da recepção até a alta), há meios de tornar pública essa indignação e de deflagrar providências para a resolução. Existem as chefias plantão e de serviços, diretores clínicos e técnicos, comissões de ética, ouvidorias, conselhos regionais de Medicina e de Enfermagem, polícia e Ministério Público.
Complicações e erros médicos são os principais itens que geram insatisfação e, por consequência, a violência?
Saber como fazer a diferença entre erro e complicação é uma das maiores dificuldades no ambiente de prestação de serviços em saúde. Em alguns casos, por mais que o cuidado oferecido tenha se baseado nos mais reconhecidos conhecimentos da ciência moderna, algumas doenças não evoluem dentro do esperado. Essa situação configura uma complicação e deveria ser assim reconhecida. Em contraste, realizar uma cirurgia no rim contralateral ao rim doente é erro. Em situações tão definidas é fácil evidenciar a falha. No entanto, existem situações limítrofes, onde a dualidade do evento não apresenta a precisão necessária para evitar discussões. Na dúvida, pacientes e familiares devem procurar os meios adequados para obter respostas e explicações necessárias para o caso. Esse não é o principal item que gera a violência contra o profissional de saúde, mas é a principal causa de processos contra eles.
Profissionais da saúde são contra a divulgação do erro médico?
Os bons profissionais não, mas são contrários às especulações e às conclusões midiáticas sem certeza do que realmente ocorreu. Uma notícia completa deve sempre ouvir todas as partes envolvidas, incluindo a instituição. Neste quesito, eu sempre ensino aos alunos e aos médicos residentes que o profissional de saúde nunca deve deixar de atender o profissional da mídia quando houver uma situação de litígio e fornecer a descrição do fato à luz da ciência, dizendo a verdade. Ambos precisam cumprir o seu trabalho, lembrando que a parte ética da correção deve ser a base para essas duas categorias.
O que pode ser feito para reduzir os índices de violência na saúde?
Não se tem redução desses índices sem educação, tanto a formal quanto a familiar, também chamada de “educação de berço”. Em última análise, a educação formal objetiva instrumentalizar para o conhecimento técnico; a educação familiar para a prática das normas básicas de boa convivência social e de enfrentamento para lidar com eventuais frustações. Para mudança deste cenário atual é necessário que intervenções de prevenção e de combate sejam implementadas. Infelizmente, a segurança ostensiva se tornou necessária nos ambientes de atendimento em saúde, tanto colocando esses profissionais em locais estratégicos quanto com câmaras. Fazer chegar aos usuários as informações pedagógicas de quais são os mecanismos corretos para registro das insatisfações, confirmando que a violência é danosa para agredidos e agressores e não resolve nenhuma situação, também tem fundamentação comprovada. A identificação de todas as pessoas que entram na unidade de atendimento e a limitação de acesso aos agressores conhecidos nos parece necessária.
Que ações têm sido aplicadas para amenizar o problema na obstetrícia?
Já foi comprovado que a elaboração de cartilhas e de vídeos explicando o que é o trabalho de parto, sua duração, o que é analgesia e os benefícios do parto vaginal reflete em respostas imediatas na redução de insatisfações, sementes da violência. Na realidade, essas informações teriam mais tempo de serem assimiladas se fossem passadas durante o pré-natal. Neste caso, a adoção do “Pré-Natal do Parceiro” talvez seja a mais efetiva de todas as estratégias para evitar a violência nestes ambientes.
Existem subnotificações de agressões? Isso aumenta o problema?
Sim. O medo de retaliações e a quase certeza da impunidade são fatores importantíssimos para a enorme deficiência da notificação desses eventos. O percentual dessas agressões que não são sequer formalizadas junto ao poder público é majoritário. Sem dúvidas, a forma de sanar essas distorções passa pela organização da segurança existente ou da criação onde não existe, tanto dentro quanto fora da instituição de saúde. Sem o envolvimento do movimento social para mudanças radicais na legislação, não será possível nenhuma adequação de impacto. Sem a notificação, não há como contabilizar. Sem essas informações não se criam mecanismos de controle e o resultado é o aumento dos casos.
Quais os órgãos ou canais onde é possível recorrer?
O profissional de saúde eventualmente agredido deve notificar o setor de segurança e a direção da instituição. Também deve registrar o boletim de ocorrência. Mesmo sabendo que o resultado seja a impunidade, o agressor tem que saber que sua atitude não é mais desconhecida, o profissional de saúde tornou pública a ocorrência. O que fazer com o fato de não defender o profissional agredido é questão sob a governança da justiça. Neste ponto, o profissional da saúde sofre o mesmo que a população, desamparo e desapontamento! De novo: sem movimento social para mudanças radicais não teremos mudanças.
Do ponto de vista prático, o que pode ser feito?
Discussões sobre as condições de trabalho e as limitações temporárias dos serviços deveriam ser informadas à população. Entre elas, sobressaem a restrição de equipe e a falta de aparelhos em funcionamento. Igualmente inadmissíveis são os atrasos nos atendimentos, o que pode ser resolvido administrativamente, dependendo apenas de decisão do gestor. Por sua vez, a população precisa entender que os serviços de emergência não podem cobrir as eventuais falhas do atendimento primário ou secundário. A inadequação de fluxo sobrecarrega esses serviços, trazendo mais dificuldades e insatisfações para as equipes e para o usuário.
O respeito e harmonia, de ambos os lados, contribuem para a melhoria da assistência e podem resolver o problema?
Sim, são dois ingredientes essenciais nesse processo complexo. Isoladamente, podem não resolver o problema da violência no cenário de prestação de serviço em saúde, mas sem respeito e harmonia não haverá solução.
No Hospital das Clínicas, há registro de violência?
No HC, esses registros não fogem à regra e são subnotificados. As violências físicas têm maior probabilidade de alimentarem as estatísticas, mas nem essas são notificadas em sua totalidade. Nas visitas diárias com alunos e residentes no ambulatório, no centro obstétrico, nas enfermarias e nas reuniões com o serviço de segurança do hospital, nota-se facilmente as diferenças numéricas entre os eventos ocorridos e o que chega ao conhecimento dos serviços de segurança. A manifestação de violência mais frequente é a psicológica, seguida da verbal. Felizmente, a violência física é menos frequente.
Em que setores são mais frequentes?
A violência contra profissionais de saúde é mais prevalente nos serviços de atendimento emergencial ou de pacientes críticos, seja na Unidade de Emergência, no Centro Obstétrico ou nas UTI. Nas enfermarias, a violência psicológica é relativamente frequente, com resolução mediada por explicações aos pacientes e familiares e entendimento dos profissionais de saúde sobre as situações de estresse às quais essas pessoas estão expostas.
Que medidas estão sendo adotadas?
O Hospital otimizou a segurança nos locais considerados críticos, tornou mais efetiva a identificação de quem entra na unidade e estimulou que as manifestações de violência sejam sempre reportadas. O uso de detectores de metal e a organização de um guarda-volumes para as visitas são medidas que estão em estudos. Solicitamos à polícia que mantivesse profissionais destacados para o hospital, mas a resposta foi negativa, com base na reduzido número de policiais disponíveis.
Texto: Rose Rubini
Fotos: Julio Sian
