Terapia radioativa
Por meio da aplicação de radiação ionizante, o tratamento radioterápico pode, de acordo com o médico Diogo Alexandre Pereira, destruir ou inibir o crescimento das células cancerosas
Influenciado pela Oncologia durante a formação médica, o radioterapeuta Diogo Alexandre Pereira (CRM: 134.838) também demonstrava interesse pela ciência desde a graduação. Realizou iniciação científica na área que viria a seguir e participou de diversos congressos antes de deixar a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). A instituição onde se formou e cursou a Residência Médica em Radioterapia possui um dos maiores serviços da especialidade do país. Em Ribeirão Preto, onde se estabeleceu profissionalmente, segue dedicado à área.
O médico integra a equipe do Instituto de Radioterapia e Megavoltagem de Ribeirão Preto (IRMEV) e atua no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP). Diogo também é membro titular da Sociedade Brasileira de Radioterapia e membro associado da Sociedade Brasileira de Radiocirurgia. Reconhecendo que a prevenção ainda é o melhor caminho para a cura do câncer de próstata, o radioterapeuta é otimista com relação aos avanços tecnológicos e de fármacos para tratar a doença.
Segundo o médico, é muito importante que os homens conheçam todas as opções de tratamento disponíveis para o tumor prostático, terceira causa de morte por câncer entre os homens. “Dentro desse universo, a radiação ionizante é uma poderosa ferramenta para o controle da dor e de outros sintomas que acompanham este e outros tipos de câncer, integrando aquilo que chamamos de radioterapia paliativa”, destaca o radioterapeuta.
Quais são as principais classificações da radioterapia, assim como o objetivo de cada uma delas?
Por meio da radiação, é possível agir de diversas formas no plano de tratamento do paciente com câncer. Ela pode ser usada para diminuir o volume tumoral, facilitando terapias posteriores, o que chamamos radioterapia neoadjuvante. Pode ser indicada como tratamento exclusivo do tumor ou em associação com outros agentes, como a quimioterapia e a imunoterapia. Não menos importante é a radioterapia adjuvante, indicada para controle de doença subclínica, ou seja, logo após uma cirurgia para a retirada do tumor, por exemplo.
Em que consiste o tratamento radioterápico?
A radioterapia é a especialidade médica que faz uso da radiação ionizante de alta energia para o tratamento de algumas doenças, notadamente o câncer, nos contextos já citados. Essa radiação é produzida por fontes radioativas (braquiterapia, por exemplo) ou aparelhos que produzem feixes de radiação (aceleradores lineares). De forma geral, o feixe de radiação é direcionado para a área onde está o tumor para matar as células do câncer. A forma como a dose de radiação será entregue ao paciente dependerá da técnica escolhida pelo radio-oncologista.
O tratamento costuma ser simples e rápido? Em média quantas sessões?
Do ponto de vista do paciente, o tratamento é simples, rápido e, na maioria das vezes, ocasiona poucos e brandos efeitos colaterais. As sessões variam de dois a 15 minutos — tempo de feixe de radiação, quando o aparelho está ligado tratando o paciente. Levando em consideração o período que inclui o posicionamento na máquina e outras checagens relacionadas ao procedimento (check-list de segurança, imagem para conferência dentre outros), podemos chegar a dez ou 30 minutos para cada sessão de tratamento. Já o número de sessões varia muito, dependendo de cada caso. O paciente pode ser submetido a uma única aplicação (radiocirurgia craniana, por exemplo) ou a até 40 sessões, como no tratamento clássico para câncer de próstata.
Qual é o passo a passo até a definição final do tratamento?
Para chegarmos a uma segura e bem-sucedida simplicidade na entrega da dose de radiação ao paciente, há um amplo bastidor, que poucos pacientes e colegas médicos conhecem. Uma consulta com o radio-oncologista dá início ao planejamento radioterápico. Por meio de exames de imagem, como tomografia, ressonância magnética e PET-CT (um exame de imagem que avalia o metabolismo das estruturas analisadas), o médico realiza o delineamento, o planejamento e a simulação do tratamento em softwares integrados ao aparelho de radioterapia. Nas fases prévias ao tratamento propriamente dito, uma equipe composta por médicos e físicos elabora a melhor forma de usar a radiação naquele paciente. É uma etapa fundamental para o sucesso do plano terapêutico e cada ação deve ser estudada minuciosamente, seguindo todos os protocolos clínicos e de segurança radiológica. Considero o departamento de radioterapia uma das instalações mais complexas entre os serviços médicos.
Em que fase a radioterapia é indicada no câncer de próstata?
Para este tipo de câncer, essa terapia está indicada como tratamento concomitante a outro, a hormonioterapia, por exemplo, ou após a cirurgia, ajudando no controle local da doença, mas pode ser usada, também, como único tratamento nos tumores iniciais da próstata. A radioterapia também é importante na paliação dos sintomas nos casos de metástases ósseas, melhorando a dor e evitando fraturas. A indicação do tratamento deve levar em consideração a vontade do paciente e seu contexto clínico. É também papel do radioterapeuta orientá-lo sobre as vantagens e desvantagens da radioterapia em cada caso.
A radioterapia pode ser usada de diferentes maneiras para este tipo de câncer?
Sim, quando estamos com um paciente com diagnóstico de câncer de próstata, a primeira questão a ser resolvida é se ele tem indicação ou não para o tratamento com radiação. Se a resposta for sim, significa que esse método trará benefício ao paciente. Então, devemos escolher entre braquiterapia e seus subtipos ou teleterapia (radioterapia externa) e seus subtipos. Não raras vezes, as duas técnicas poderão ser usadas de forma sequencial.
Quais são os principais tipos de irradiação acelerada existentes e como eles funcionam?
No caso do câncer de próstata, podemos realizar hipofracionamento do tratamento, ou seja, tratamentos com menos frações. Isso é possível aumentando a dose de radiação em cada uma das sessões. De fato, o câncer de próstata é suscetível a altas doses de radiação e, por isso, o hipofracionamento pode ser uma boa opção. A busca dos especialistas é sempre por soluções seguras e com poucos efeitos colaterais. A radioterapia padrão para próstata é um dos tratamentos mais longos (35 a 40 sessões) praticados atualmente. Baseando-se nos problemas sociais que um tratamento de longa duração causa na vida do paciente, soluções mais curtas são sempre bem-vindas. Não há uma nomenclatura oficial para os tipos de fracionamentos alterados, mas os estudos de maior impacto têm dividido o hipofracionamento da radioterapia para próstata nos seguintes tipos: moderado, com 28 frações de 2,5Gy (Gy é a sigla para Gray, unidade de medida da radiação) — como no estudo 0415 conduzido pelo RTOG (sigla americana para Grupo de Oncologia de Terapia por Radiação) — ou 20 frações de 3Gy — como no CHHiP trial, um estudo multicêntrico que teve grande impacto na questão do hipofracionamento —; o extremo, usado no âmbito da SBRT (sigla para radiocirurgia estereotáxica extracraniana). Neste caso, usamos doses muito altas por fração e o tratamento dura de cinco a 11 dias. Estudos como o PACE B e PATRIOT (estudos comparando SBRT com outros métodos) estão consolidando esses dados.
Qual técnica é a mais indicada para tratar o câncer de próstata?
A mais indicada é aquela que emerge de uma conversa franca com o paciente e com os outros especialistas envolvidos no processo, como urologistas e oncologistas. O importante é que a técnica escolhida traga bons resultados e segurança para o paciente. Do meu ponto de vista, a radioterapia para próstata deve ter algum grau de modulação da intensidade do feixe de radiação (técnica cuja sigla é IMRT). Devemos utilizar, também, algum dispositivo para IGRT (Radioterapia Guiada por Imagem), melhorando, assim, a precisão do tratamento. Por fim, esquemas hipofracionados têm mostrado algumas vantagens quando bem indicados.
Todas estão disponíveis em Ribeirão Preto?
Há cinco anos, o IRMEV já disponibiliza o IMRT para pacientes em tratamento contra o câncer de próstata e outros tipos de tumores, com bons resultados. Depois, iniciamos mais uma renovação em nosso parque tecnológico e passamos a contar com três aceleradores lineares. A precisão dos tratamentos aumentou mais ainda com o IGRT, e o VMAT (terapia por arco modulada volumétrica), uma espécie de evolução do IMRT.
Quais são os possíveis efeitos colaterais da radioterapia externa e como amenizá-los?
Para pacientes que realizam radioterapia de alta tecnologia para próstata, esses efeitos ainda são aqueles relacionados ao trato geniturinário, embora, com o avanço das técnicas de tratamento, os sintomas tenham ficado cada vez mais brandos. A dificuldade para urinar, que pode ser acompanhada de dor, é o principal efeito colateral do tratamento. Incontinências urinárias transitórias, sejam elas por esforço ou por urgência, também podem estar presentes, principalmente na segunda metade do tratamento. Nesses casos, a principal recomendação é aumentar a ingestão hídrica, principalmente, nos minutos que antecedem cada sessão de radioterapia.
Como funciona a braquiterapia e quais são as principais diferenças desta técnica em relação ao método externo?
A braquiterapia é o uso de fontes de radiação bem próximas ao tumor ou órgão a ser tratado. Seu uso já é bem conhecido no combate ao câncer ginecológico, mas também pode ser recomendado nos casos de câncer de próstata. Há dois tipos principais de braquiterapia para próstata em uso no Brasil. O primeiro é o de baixa taxa de dose, que consiste na implantação permanente de sementes de iodo ou ouro radioativo na próstata do paciente. Trata-se de um procedimento invasivo guiado por ultrassom via períneo. Sua indicação clássica é para próstatas de pequeno volume. Já a braquiterapia de alta taxa de dose consiste na implantação provisória e rápida de fonte radioativa de irídio na próstata do paciente. Este tratamento, na maioria das vezes, é dividido em sessões e pode estar associado à radioterapia externa, como um reforço de dose para tumores mais agressivos.
Quais são os riscos e as sequelas de longo prazo da radioterapia?
Com o advento das novas tecnologias, o padrão de efeitos colaterais da radiação mudou enormemente. A incidência de retite (inflamação no reto), por exemplo, diminuiu muito e, quando acontece, é de baixo grau e de fácil manejo. Os índices de cistite actínica (inflamação da bexiga) também diminuíram. É papel do radio-oncologista customizar, sempre observando os limites dos protocolos, o tratamento do paciente, pois cada um pode desenvolver toxicidades de maneiras diferentes e com doses diferentes de radiação. Por exemplo, homens que já possuem disfunções geniturinárias devem ser tratados com mais atenção à dose de radiação para não haver piora do quadro.
Os avanços tecnológicos já permitiram reduzir a área atingida e o tempo de irradiação?
Sem dúvida, os tratamentos ficaram mais precisos. Hoje consigo evitar que a radiação atinja áreas do reto e o mínimo possível da região da bexiga, diminuindo, e muito, a incidência de efeitos adversos. O posicionamento do paciente no aparelho de radioterapia ficou mais exato com a implementação do IGRT.
O tratamento implica em mudanças na rotina do paciente?
Sim, mas, de maneira geral, são pequenas adaptações. Para alguns pacientes, recomendamos mudanças nos hábitos alimentares; para outros, é desencorajado o consumo de álcool durante esse período. A ingestão de água é sempre incentivada. Na maioria dos casos, os pacientes não param de trabalhar e seguem normalmente sua rotina.
Diogo Alexandre Pereira | Texto: Rose Rubini | Fotos: Júlio Sian
