Um alerta para a hanseníase
O presidente da Sociedade Brasileira de Hansenologia, Marco Andrey Frade esclarece dúvidas e faz apontamentos importantes ao presidente da FEHOESP, Yussif Ali Mere Junior
A hanseníase, também conhecida como lepra, é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium lepra, descoberta em 1873 por um cientista chamado Hansen. Uma das doenças mais antigas já registradas — com casos na China, no Egito e na Índia antes de Cristo —, a hanseníase tem cura, porém, pode ser perigosa se não 
tratada rapidamente. Hoje, em todo o mundo, o tratamento é oferecido gratuitamente e há várias campanhas para sua erradicação. Os países com maior incidência são os menos desenvolvidos ou com condições precárias de higiene e de superpopulação. Na entrevista a seguir, concedida pelo presidente da Sociedade Brasileira de Hansenologia, Marco Andrey Frade, professor-doutor de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), ao presidente da Federação dos Hospitais, Clínicas, Casas de. Saúde, Laboratórios de Pesquisas e Análises Clínicas e demais estabelecimentos de saúde do Estado de São Paulo (FEHOESP), Yussif Ali Mere Junior, conheça um pouco mais sobre a doença, um problema de saúde pública que pode estar mais próximo do que se imagina.
Yussif: Particularmente, gosto muito da história da Medicina. A hanseníase é uma doença milenar que até hoje assusta. Qual é a sua história?
Marco: Evitamos um pouco a associação como lepra, porque essa história traumática não contribui em nada no sentido de eliminar a doença. Ao contrário, revigora um preconceito que desejamos extinguir. Hoje, o conceito que buscamos transmitir é o da hanseníase como uma doença infecciosa, como outra qualquer, que possui tratamento e tem cura. Ora, se você a conhece, não tem porque ter preconceito. Nosso lema é que o conceito destrói preconceitos, por isso, buscamos trazer informações sobre os sinais, os sintomas e a necessidade do diagnóstico precoce.
Yussif: Falta informação sobre o tema?
Marco: Estamos passando por um processo de difusão de que a doença tem cura e de que está em fase de eliminação, que levou as próprias escolas de saúde a não abordarem a hanseníase como se deve. A sociedade e os colegas médicos precisam pensar na doença e se preparar para enfrentá-la. Temos pacientes que estão há cinco ou dez anos com manifestações dermatológicas de hanseníase que, quando recebem o diagnóstico, já estão incapacitados. A população precisa estar atenta para os sintomas. Hoje, pouco se fala sobre a doença, estamos buscando a mídia para ajudar.
Yussif: A impressão que temos, por se tratar de uma doença milenar, é de que estamos sendo vencidos pela hanseníase. Qual é a realidade da doença, hoje, no país e no mundo?
Marco: De fato, é uma doença milenar com a qual o mundo ainda convive. É importante salientar alguns pontos porque a hanseníase ainda é um problema no mundo e no Brasil. São diagnosticados mais de 220 mil casos por ano — 16% desses na América Latina, que perde só para a Ásia, com 25 mil casos por ano na Índia. No Brasil, estão 92% dos casos nas Américas, são entre 30 e 35 mil novos episódios por ano, o que é muito, tratando-se de uma doença crônica. Na verdade, são números expressivos por ano. A hanseníase está no rol das doenças negligenciadas e essa é a nossa luta para aumentar a informação e o alerta.
Yussif: A hanseníase é um problema de saúde pública?
Marco: Em saúde pública, há toda uma distribuição, tanto de casos novos, como de prevalência, que é o número de doentes em tratamento em determinado ano, dividido pela população. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença deixa de ser um problema de saúde pública quando atinge o número abaixo de um paciente para cada 10 mil habitantes. Considerando apenas a prevalência — o país está com 1,27 —, estamos quase alcançando a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, no entanto, nos estados do Norte, do Centro-Oeste e do Nordeste, esse índice é três vezes maior. São regiões endêmicas, de alta incidência da doença. O Sul e o Sudeste têm níveis em relação à prevalência bastante confortáveis, menor do que um — São Paulo, por exemplo, está com 0,8 para 10 mil habitantes —, entretanto, o país tem um trânsito muito grande de pessoas que precisa ser considerado.
Yussif: Por que Índia e América Latina concentram a maior parte dos casos mundiais?
Marco: Com certeza, excluindo esses dois países, 70% dos casos estariam eliminados. Isso tem muita relação com o sistema de saúde implantado nesses locais. Para se ter ideia, o melhor serviço de notificação desses casos no mundo é o do Brasil, então, não acredito em limitação geográfica, mas questiono como está a notificação de casos nos países vizinhos. Temos que refletir sobre a qualidade dos serviços de saúde, tanto para fazer o diagnóstico como para notificar. Há vários estudos mostrando erros nas informações. A Índia é um país continental com uma população sete vezes maior do que a nossa, sendo assim, seu sistema de saúde é bastante complexo. Acredito que algum fator ambiental também favoreça esse alto índice, mas, de maneira geral, eu o associo a não identificação dos casos e, principalmente, ao não cumprimento da obrigatoriedade de vigilância dos contatos. É uma doença que passa de homem doente para homem saudável. Se não buscarmos os comunicantes desse doente não se cumpre o papel de diagnosticar e tratar.
Yussif: No início do século XX, já tínhamos campanhas contra a hanseníase. Já combatemos melhor a doença do que fazemos hoje, ou essa é uma lição que ainda temos que aprender?
Marco: Historicamente, sem sombra de dúvida, o país melhorou muito. Temos um número muito menor de casos por ano. A introdução de poliquimioterapia (PQT) específica para hanseníase na década de 1980, esquema constituído de três ou dois antibióticos, é basicamente infalível para todas as bactérias. São quatro mutantes descritos no mundo para essa bactéria e o medicamento é efetivo, entretanto, isso foi tão significativo que gerou um processo de simplificação do diagnóstico perigoso. Como se o diagnóstico fácil resultasse em um tratamento igualmente fácil, quando, na verdade, desvendar a doença continua tão difícil ou pior do que antigamente, uma vez que, hoje, há casos que não se manifestam mais dermatologicamente. Anteriormente, tínhamos uma carga bacilar maior na sociedade, hoje, ela não é tão grande, mas ainda existe. O padrão nutricional da população brasileira também é outro e tudo isso fazia com que o bacilo crescesse e o paciente evoluísse no espectro da doença de forma significativa, ao ponto de ter as lesões clássicas da hanseníase. Hoje, no entanto, temos que ficar atentos às manifestações mais imperceptíveis da doença. Particularmente, acho o diagnóstico muito mais complexo atualmente.
Yussif: Quais seriam as principais características para o diagnóstico hoje? Ele é essencialmente clínico, não tem o diagnóstico histopatológico?
Marco: O diagnóstico é essencialmente clínico. Essa é uma questão importante porque o DNA da doença foi totalmente descrito em 2001, o que contribuiu para se ter métodos de prováveis sítios de identificação, no entanto, o bacilo aparece em cerca de 50% dos casos apenas. Há pacientes em que o processo imunológico do indivíduo parece dar conta, o exame histológico dá negativo, mas é preciso tratar. A população nos cobra essa certeza, quer um exame que mostre ser hanseníase, entretanto, na minha experiência, continuo com 50% dos casos não identificados, por isso, sempre falo para os colegas não transferirem a responsabilidade do diagnóstico para o exame, porque essa é uma transferência perigosa. A seriedade e a responsabilidade com o paciente com hanseníase é grande. Percebo, em minha vivência, que não podemos perder tempo tentando encontrar e categorizar o bacilo quando os sinais clínicos já dizem ser hanseníase. Precisamos tratar o mais rápido possível quando surgem áreas com manchas na pele ou alterações de sensibilidade térmica, tátil e dolorosa ou, ainda, alterações do suor. Há muitos casos em que se consegue a cura microbiológica, mas, neurologicamente, já não há mais o que fazer, pois o paciente não consegue mais colocar uma sandália, os óculos ou abotoar uma camisa.
Yussif: Hoje vivemos em Ribeirão Preto uma epidemia de dengue, chikungunya e zika vírus. A hanseníase, diferente desse trio, não tem vetor. Isso é uma vantagem? E como ocorre a sua transmissão?
Marco: Isso é importante mencionar porque estamos lidando com doenças de manifestações agudas, transmitidas através do seu vetor, o mosquito Aedes aegypti. Já a hanseníase é uma doença crônica, granulomatosa, de infectividade lenta, baixa, porém, de alta patogenicidade, onde o vetor é o próprio paciente sem tratamento, por isso, não podemos baixar a guarda. É preciso achar esse paciente doente na sua forma mais precoce porque, além de ser menos agressiva, ainda não houve muito tempo de multiplicação do bacilo — o que acontece a cada 15 dias —, sendo, portanto, menor o potencial de transmissão desse indivíduo. A partir do momento em que passa a ser tratado, em 48 horas o paciente deixa de ser transmissor. Precisamos, por isso, cada vez mais, buscar os casos. Se pudéssemos “vasculhar” a população toda para perceber esses casos o mais cedo possível, conseguiríamos eliminar a hanseníase como problema de saúde pública. Precisamos continuar pensando que a doença existe. Ela não pode desaparecer das hipóteses diagnósticas porque, tratando o paciente, estamos cuidando também do vetor.
Yussif: Sendo uma doença de foco multidisciplinar, isso é um fator complicador?
Marco: Geralmente, a multiplicidade de órgãos acometidos na hanseníase só vai se apresentar nos casos mais avançados. Em 90% dos casos, a manifestação se restringe a alterações neurológicas de sensibilidade térmica, tática e sudorese ou questões dermatológicas. Esse é o clássico: lesões que variam com coloração esbranquiçada. Se conseguíssemos pegar a maioria desses casos, já seria um benefício enorme.
Yussif: Temos conseguido diminuir o índice da hanseníase no Brasil? Existem metas no sentido?
Marco: A meta foi traçada para o ano 2000, mudou para 2005, depois para 2010 e, hoje, as próprias metas foram alteradas. Basear-se na prevalência é um modelo caduco, pois não acho que ela seja ponto crucial. Devemos efetivamente baixar o número de casos novos. Nos últimos 12 anos, a média foi de 38 mil novos casos; há cinco ou seis anos, estamos entre 31 e 35 mil casos/ano, ou seja, a proporção de queda da prevalência é menor do que a de casos novos. Se ambos os números caíssem, eu acreditaria que estamos efetivamente diminuindo, entretanto, o aumento na incidência demonstra o contrário.
Yussif: Cidades com maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e condições sanitárias mais adequadas impactam na hanseníase? Qual a situação de Ribeirão Preto?
Marco: Observamos, principalmente no Pará, Tocantins e Bahia, que além de serem regiões com baixo IDH, são também locais com maior densidade demográfica intradomiciliar, ou seja, geralmente, famílias mais numerosas, com poder aquisitivo limitado, morando em menor número de cômodos, o que facilita a transmissibilidade do bacilo. Essa é uma das principais razões para a hanseníase ser tão alta nesses pontos. Na nossa região, há um pouco do esquecimento do profissional com relação à existência da doença. Jardinópolis é um exemplo. No ano passado, fizemos algumas ações pontuais informativas e só com essas intervenções fechamos 2015 com aproximadamente sete casos para 10 mil habitantes — e casos avançados, de pacientes com alta transmissibilidade —, dois deles gravíssimos, que só me lembro de ter visto em cidades com endemia. Isso há 12 quilômetros de Ribeirão Preto, ou seja, quando não se sabe o que procura, a chance de não achar é grande. Essa é, na realidade, a minha grade preocupação: a acomodação. Não estamos na fase de nos acomodar, como a Noruega, por exemplo. O resultado em Jardinópolis é chocante nesse sentido.
Yussif: Você preside a Sociedade Brasileira de Hansenologia, gostaria que comentasse um pouco sobre esse trabalho.
Marco: A Sociedade foi criada em 1947 e temos trabalhado muito no sentido de continuar alertando profissionais médicos e não médicos a se aterem à existência da doença, às suas causas e à necessidade de incluí-la no diagnóstico. Atuamos na frente da informação, buscando cada vez mais profissionais que se dediquem ao atendimento a esses pacientes. Tenho muito orgulho de participar dessa história.
Yussif: Faltam médicos para atuar contra a doença? Em Ribeirão Preto, os profissionais passam por um treinamento específico?
Marco: Dos anos 90 para cá, o Ministério da Saúde tem buscado colocar a hanseníase como doença de atenção primária, ou seja, o médico do posto de saúde, da saúde da família, tem que estar atento para reconhecer esses sinais e trabalhar o mais rápido possível, mas há uma carência de treinamento. Na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto oferecemos essa preparação, que deveria ser condição na formação de médicos de família, mas essa não é a realidade em todos os cursos no país. Cientes dessa situação, investimos muito na criação de um curso on-line, extremamente prático, de 45 horas e com vários artifícios pedagógicos. O curso foi lançado em novembro de 2014 e já são mais de 15 mil profissionais certificados. Achei essa uma conquista muito importante porque o indivíduo pode estar lá no Acre e ser certificado. Outro passo importante foi o lançamento, este ano, das novas diretrizes para eliminação da hanseníase na saúde pública, que passou a ter uma linguagem mais prática. Estamos batendo na tecla do diagnóstico clínico porque o profissional precisa estar mais atento para definir as sensibilidades e diagnosticar a hanseníase sem depender da presença de um dermatologista.
Yussif: O combate à hanseníase ainda envolve preconceito?
Marco: Sem sombra de dúvida. Infelizmente, esse preconceito ainda existe, tanto na área médica, onde há, por exemplo, colegas que se negam a tratar a doença, como de pacientes, que querem fazer o tratamento em Ribeirão Preto sendo de uma cidade há 300 quilômetros daqui. Eles sentem vergonha de pegar o remédio no posto de saúde da sua cidade. Esses são exemplos claros de que o preconceito ainda existe. Costumo dizer para meus alunos e pacientes que hoje, muitas vezes, é mais fácil dar um diagnóstico de HIV, doença que não tem cura e tem efeito devastador se não tratada, do que de hanseníase, uma lesão que pode ser tratada e curada entre seis meses e um ano, usando apenas antibióticos conhecidos.
Conhecimento e memórias
“É muito gratificante conversar sobre um assunto tão importante, que há tantos anos mobiliza o setor de saúde pública, especificamente para mim, pois me vieram à mente as lembranças do professor Bechelle e da época em que estudávamos a história da Medicina, pois ele participou diretamente nas frentes contra a lepra, desde a década de 30, no início da carreira. Além disso, conversar com uma pessoa tão interessante quanto o professor Marco Frade só pode trazer alegria, pois foi muito enriquecedor para mim.” Yussif Ali Mere Junior, presidente do Sindicato dos Hospitais de Ribeirão Preto e região.
Texto: Yara Racy
Fotos Ibraim Leão
