Cuidar para não esquecer
Neurologista da USP de Ribeirão Preto, Vitor Tumas tira dúvidas sobre o esquecimento, ‘vilão’ da idade
A chave que ‘desaparece’. O nome trocado. A história contada muitas vezes. Depois dos 60 anos, cada lapso traz uma dúvida: natural da idade ou começo de algo mais? Vitor Tumas, professor associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) e do Hospital das Clínicas (HC), aprofunda o tema. Especialista em Alzheimer e Parkinson, ele fala dos sinais, remédios e hábitos preventivos.
Onde termina o envelhecimento natural do cérebro e começa a doença?
Envelhecimento é natural. O que não é claro é se o envelhecimento normal ocorre na ausência de qualquer patologia neurológica. Mesmo entre idosos considerados normais, um número elevado vai ter alguma patologia cerebral, mas os sintomas podem não estar presentes. Um cérebro bastante estimulado, que tem conhecimento e educação, tem uma reserva funcional: por isso, embora tenha uma patologia, pode não desenvolver sintomas. O envelhecimento normal traz algumas mudanças, como ter maior dificuldade para prestar atenção em duas coisas ao mesmo tempo. Então a memória pode falhar porque a atenção não é a mesma. Para ter boa memória, é preciso ter atenção. Do ponto de vista prático, o que sugere uma doença é quando o esquecimento é repetitivo e evidente, e as pessoas em volta começam a perceber. Você guarda dinheiro, não lembra que fez isso e acha que alguém te roubou; ou conta a mesma história dez vezes. Quando a queixa se repete, persiste e começam a acontecer coisas importantes, aí é o alerta.
Que sinais a própria pessoa consegue perceber em si, antes de a família notar?
Na doença de Alzheimer, há pessoas que têm um fenômeno chamado anosognosia: a pessoa não percebe o problema. Ela pensa: “a minha memória está falhando, mas é normal”. Então quem a leva à consulta são os familiares, e ela chega resistente: “não sei por que me trouxeram aqui, é um problema de memória como todo mundo tem”. Mas todos já perceberam que é algo além. Não é que a pessoa se esconda: ela não percebe a relevância da falha. Antes da falha de memória, ou ao mesmo tempo, pode haver alterações de comportamento. As mais comuns são depressão — que pode ser um sintoma inicial de Parkinson ou Alzheimer — e apatia: a pessoa fica mais afastada, perde iniciativa, não participa tanto das coisas. Pode ter ansiedade e alterações mais graves: imaginar que a esposa o está traindo, que alguém o está perseguindo ou ver coisas que não existem. O que é mais comum é a apatia e a depressão.
Muita gente evita o médico por medo do que vai ouvir. O que dizer a quem pensa “prefiro não saber”?
Existem pessoas que têm medo de descobrir um problema — e isso não é específico do idoso. Mas, quando a memória começa a afetar o dia a dia, elas acabam procurando. Na minha experiência, a maioria quer saber do que se trata. Uma porcentagem menor não quer. Muitas vezes, alguns se colocam sob custódia dos filhos ou do cônjuge, que decide se revela o diagnóstico ou não ao paciente.
Saber cedo muda alguma coisa?
Sempre, em medicina, saber antes é melhor. Se você sabe que tem uma doença que vai progredir, você e os familiares podem se preparar. A maioria das doenças que causam demência, como Alzheimer, não tem cura, mas algumas medidas podem atrasar a piora: melhorar a dieta e o sono, fazer atividade física e estimulação cognitiva, cuidar de hipertensão, diabetes e colesterol alto, etc. Os medicamentos também não curam, mas atrasam a piora. A gente sabe que fazendo isso a evolução será mais lenta, mas é difícil dizer o momento em que o paciente vai depender de outras pessoas. Saber antes ajuda a protelar a piora.
O que está ao alcance do SUS em Ribeirão Preto?
O SUS em Ribeirão Preto é muito bom. Em cidades grandes, especialmente no estado de São Paulo, tem estrutura para atender esses pacientes. Quando há uma queixa, é preciso procurar um profissional capacitado. Neurologistas e geriatras têm maior treinamento nessa área de cognição. Os psiquiatras que trabalham com psicogeriatria também. Vários clínicos gerais podem ter capacidade, mas depende mais de uma questão pessoal do que da formação habitual. A avaliação clínica compreende: a história, um exame físico, geralmente um exame neurológico e, principalmente, teste cognitivo. Você fala “minha memória está falhando”; tem que testar a memória. Nos países desenvolvidos, médicos de família ou profissionais não médicos aplicam testes básicos que triam quem tem risco e encaminham para a avaliação mais especializada.
Pai ou mãe com Alzheimer: vale fazer teste genético?
Se você tem alguém na família com Alzheimer, já tem maior risco para a doença. Mas em torno de 40%, 50% do risco depende de fatores ambientais: diabetes, hipertensão, colesterol alto, baixa audição, baixo nível de escolaridade, vida sedentária, isolamento social e poluição do ar, etc. A outra parte depende de vários genes. Um deles é o da apolipoproteína E: quem tem o alelo 4 tem risco maior de ter demência. O teste diz que você tem mais risco, mas não que vai ter. Existem formas raras de Alzheimer familiar, em que muita gente da família tem a doença precocemente, mas não é comum. Vale a pena fazer? Hoje eu diria que é duvidoso. Posso não ter a APOE4 e ter Alzheimer. Eu tomaria medidas de proteção independentemente de ter alguém na família com a doença, porque muita gente sem histórico familiar também vai ter a doença. Isso pode mudar: novas medicações estão sendo testadas em pessoas em risco. Se ficar provado que mudam a história delas, vai valer a pena fazer o teste mais cedo. Mas, nesse momento, sendo pragmático, não acrescentam nada, na minha opinião.
Os remédios de hoje curam, freiam ou aliviam?
Medidas gerais ajudam a atrasar a progressão: dieta do Mediterrâneo, parar de fumar, controlar a pressão, colesterol e diabetes, sair do sedentarismo, manter atividade cognitiva e interação social, tratar problemas de visão e audição. A novidade são medicamentos que retiram do cérebro a proteína amiloide: lecanemabe (Leqembi) e donanemabe (Kisunla). Eles retardam em cerca de 30% a piora geral. Digamos que hoje demos nota 10 à memória do paciente e normalmente daqui a um ano a nota seria 7, com esses novos medicamentos esperamos que a nota seja 8. Continua a piorar, só que 30% menos. Já sabemos que esse efeito funciona por uns cinco anos; se vai continuar por dez, não sabemos ainda. São drogas injetáveis, aplicadas em um centro de infusão, com riscos de efeitos colaterais, mas que são raros com boa indicação e monitorização. Esses novos tratamentos custam muito caro, e ainda não estão disponíveis no SUS. Quem seria ideal tratar? Alguém diagnosticado no começo dos sintomas, e com perspectiva de vida longa. As pessoas precisam entender que mesmo com esses novos tratamentos a doença vai continuar a progredir, e o paciente vai ficar cada vez mais dependente de um cuidador. Tudo isso deve ser discutido com o paciente.
E as “vitaminas para a memória”?
Medicamentos usados sem comprovação científica são utilizados com frequência: vitaminas, ginkgo biloba, etc. As pessoas buscam uma solução, e há gente querendo ajudar, no bom sentido, assim como há gente desonesta, com tratamentos caros, para se aproveitar de quem está nessa condição. Estudos bem-feitos mostram que a maioria dessas drogas não funciona. O que tem eficácia comprovada são as drogas mais antigas, que agem no sistema colinérgico — donepezila, galantamina e rivastigmina, além da memantina. Elas melhoram um pouco a cognição e retardam a piora dos sintomas.
Alzheimer e Parkinson: que mitos o senhor gostaria de derrubar?
O mito do Alzheimer é essa história de que o esquecimento é um processo normal do envelhecimento. Está associado ao envelhecimento, mas em geral indica que há uma doença. Um problema de memória que é nítido não é normal, é quase sempre um processo patológico — e geralmente a doença de Alzheimer é a causa mais comum. Parkinson é a segunda doença degenerativa mais comum depois do Alzheimer, e realmente não é só tremor: pode alterar a marcha, o equilíbrio, os movimentos em geral, causar rigidez, lentidão.
Quais hábitos, com evidência comprovada, podem proteger o cérebro depois dos 60?
Não existe definição clara de um treino cerebral melhor que o outro. Qualquer atividade que envolva raciocínio deve funcionar: estudar outra língua, palavras cruzadas, jogo de cartas. Há métodos de reabilitação aplicados por neuropsicólogos e terapeutas ocupacionais. Mas a atividade física, especialmente o exercício aeróbico, causa um impacto sobre a cognição tão bom ou melhor do que as técnicas de treino cognitivo. O ideal é unir as coisas. E o método deve ser adequado para cada pessoa, algo que ela consegue e gosta de fazer, assim não desiste. O importante é que seja contínuo. Um mês estudando inglês ou alemão não vai te beneficiar. É a prática regular.
Existe idade em que já é tarde para começar a prevenir?
Não. Vai sempre funcionar, em qualquer idade. Óbvio, quanto mais cedo, maior o impacto.
